Раны

Раны: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Раной называется любое повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожи и слизистых оболочек.

Причины появления раны

По происхождению раны делят на операционные и случайные. Операционные раны наносятся с лечебной целью в особых условиях, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. К случайным ранам относят все остальные: бытовые, производственные, боевые, криминальные. Общим является то, что все они наносятся вопреки воле раненого, всегда контаминированы микроорганизмами, и при этом всегда существует риск раневых осложнений.

Нанесение раны сопровождается местными и общими реакциями организма. Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулирует лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывает появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 суток.

Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определенную генетически обусловленную закономерность.

Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всегда происходит с образованием соединительно-тканного рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны – те, при которых не был поврежден ростковый слой кожи.

Раневой процесс включает в себя несколько фаз, каждая из которых характеризуется определенными биологическими и физиологическими изменениями. Выделяются три основные фазы:

Фаза воспаления (реактивная фаза) начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 1-3 дня. В этот период происходит активация иммунной системы, удаление поврежденных клеток и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.

Фаза регенерации и пролиферации начинается на 2-3-й день и может продолжаться до нескольких недель (продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей). В месте тканевого дефекта (раны) формируется грануляционная ткань, состоящая из новых капилляров, фибробластов и коллагена. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект.

Фаза реорганизации рубца и эпителизации не может быть четко отделена по времени от 2-й фазы. Начинается примерно через 2-3 недели после получения раны и может продолжаться до нескольких месяцев и даже лет. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Коллагеновые волокна укрепляются и организуются, грануляционная ткань превращается в зрелый рубец.

Заживление раны – это сложный процесс, на который влияют множество факторов. Они могут быть разделены на местные и общие:

местные – присоединение бактериальной инфекции, кровоснабжение раневой области для доставки кислорода и питательных веществ, наличие инородных тел и некротической ткани, нарушение оттока раневого отделяемого, механические движения, трение или давление на рану;
общие – возраст пациента, недостаточное питание и дефицит витаминно-минеральных элементов (например, витамина C, цинка, белков), снижение иммунитета, ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, наличие сопутствующих заболеваний (анемии, сахарного диабета, коллагенозов, заболеваний сосудов), прием глюкокортикоидов и цитостатиков.

Типы заживления ран

Заживление первичным натяжением протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями (без некроза), отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат операционные раны.

Задержанное первичное заживление по типу первичного натяжения – это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца.

Заживление под струпом происходит без образования рубца в поверхностных ранах. Рана заживает по принципу первичного натяжения, но за счет большого размера сверху она покрыта струпом («корочкой») из засохшей кожи и форменных элементов крови.

Классификация ран

По локализации выделяют раны головы, шеи, туловища и конечностей, внутренних органов и сочетанные – раны нескольких внутренних органов.

По характеру повреждения механические раны подразделяют на:

Резаные – наносятся острым предметом, могут быть глубокими, но окружающие ткани повреждаются незначительно, края ровные.

Колотые – наносятся узким острым предметом, имеют малую площадь и большую глубину, окружающие ткани не повреждаются, но возможны повреждения глубоколежащих структур (нервов, сосудов, органов), внутренние кровотечения.

Ушибленные – наносятся тупым предметом. Характерна широкая зона повреждения окружающих тканей с развитием некрозов, крупные сосуды и нервы повреждаются редко.

Размозженные – образуются при ударе тупым предметом с большой силой. Характерны все признаки ушибленных ран, но зона некроза еще больше, происходит раздавливание глубжележащих тканей, переломы костей.

Рваные – образуются при скользящем ударе тупым предметом. Для них характерны неровные края, отслойка и некроз кожи – иногда на большой площади.

Рубленые – наносятся тяжелым острым предметом и сочетают свойства резаных и ушибленных ран.

Укушенные – возникают в результате укуса животного или человека. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения, всегда инфицированы, часто сопровождаются развитием гнойной или гнилостной инфекции, возможно попадание в рану токсинов животных, вируса бешенства.

Огнестрельные – имеют существенные отличия от других ран. Для огнестрельных ран характерно наличие трех зон повреждения: зоны разрушения (раневого канала), зоны прямого травматического некроза и зоны молекулярного сотрясения. Огнестрельные ранения бывают пулевыми, осколочными и ранения дробью.

По характеру раневого канала механические раны подразделяют на сквозные, слепые и касательные.

По степени обсемененности все раны делятся на 3 вида:

Асептические – это, как правило, только операционные раны при чистых хирургических вмешательствах. Они заживают первичным натяжением.

Контаминированные – это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся почти все случайные раны и часть операционных ран.

Инфицированные – раны с признаками гнойно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первичные (образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов) и вторичные (раны, нагноившиеся в процессе заживления).

Симптомы ран

Основными клиническими признаками ран являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль.

Диагностика ран

Диагностика при наличии раны включает комплекс мероприятий, направленных на оценку состояния повреждения, выявление возможных осложнений и разработку плана лечения.

Визуальный осмотр:

оценка размера, формы, глубины и локализации раны;
изучение краев раны (ровные или рваные);
оценка наличия и характера выделений из раны (гной, кровотечение, серозная жидкость).

Пальпация:

оценка уплотнений, инфильтрации, болезненности;
измерение локальной температуры (повышенная локальная температура в области раны может указывать на воспаление).

Цвет и состояние кожи:

оценка цвета кожи вокруг раны (покраснение может указывать на воспаление, побледнение – на нарушение кровообращения);
оценка наличия отека.

Проводят оценку сохранности нервной проводимости и чувствительности в области раны.

Лабораторные исследования:

общий анализ крови назначают для выявления воспалительных процессов и общего состояния организма;

Дополнительно могут назначить исследования диабета, функции печени и почек для оценки общего состояния организма пациента и выявления факторов, мешающих заживлению.

К каким врачам обращаться

Обычно раневые поверхности обрабатывают и проводят дальнейшее наблюдение за заживлением раны врачи-хирурги или врачи-травматологи. При возникновении кожных дефектов может потребоваться консультация врача-дерматолога.

Лечение ран

Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов:

локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.;
состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей;
количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный);
уровень микробной контаминации – критическим уровнем является значение 105-106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции;
время, прошедшее с момента получения раны.

Рана.jpg Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

На этапе оказания первой помощи при ранениях решаются две основные задачи – устранение угрожающих жизни ранних осложнений и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение всех доступных методов временной остановки кровотечений, наложение повязки и транспортную иммобилизацию. Не следует промывать рану, удалять из нее инородные тела и пр.

На этапе госпитальной помощи основными целями являются профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процесса заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При этом соблюдаются основные принципы современного лечения – обязательная хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всех этапах лечения. Хирургическое закрытие ран может быть осуществлено путем наложения первичных, первичных отсроченных или вторичных швов. Плоские поверхностные раны закрывают посредством выполнения аутодермопластики. На протяжении всего срока лечения при наличии показаний осуществляется целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Тактика лечения зависит от степени микробной контаминации раны.

Осложнения раны

Осложнения ран подразделяются на ранние и поздние.

К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненно важных органов, травматический или геморрагический шок.

К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения, скопление серозного экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения.

Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента.

Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, повышают риск их ишемии.

Некрозы окружающих тканей развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления.

Развитию раневой инфекции способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая патогенность раневой микрофлоры. Аэробная инфекция, возбудителями которой являются стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка и другие аэробы. Рожа – вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Анаэробная инфекция в зависимости от вида возбудителя вызывает газовую гангрену и столбняк.

Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.

При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.

Сформировавшиеся келоидные рубцы не представляет опасности для здоровья. Но эта патология может вызывать эстетический дискомфорт. А еще может развиться ограничение подвижности ткани.

Профилактика ран

Профилактика играет важную роль в предотвращении появления ран и в сокращении времени их заживления. Меры профилактики можно разделить на общие (поддержание здоровья, регулярный уход за кожей, отказ от вредных привычек) и специфические (связанные с предотвращением травм и инфекций).

В случае получения пореза или другой раны сразу же промойте ее чистой водой, нанесите антисептик и наложите чистую повязку. При глубоких или сильно загрязненных ранах обязательно обратитесь к врачу.

Профилактика инфекций – необходимое условие при обработке ран:

использование стерильных бинтов, марли и других материалов для перевязки;
вакцинация против бешенства или столбняка при необходимости.