Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Диабетическая нефропатия – это специфическое поражение почек при сахарном диабете, характеризующееся развитием гломерулосклероза (склероза почечных клубочков) и нарушением функции почек.

Избыточное количество глюкозы в крови приводит к повреждению почечных клубочков и сосудов, из-за чего нарушается выделительная функция почек. Со временем они теряют свою фильтрующую способность, ткани почки начинают замещаться соединительной тканью, что чревато развитием хронической почечной недостаточности.

Важную роль в детоксикации организма и регулировании водно-солевого баланса играют небольшие фильтрующие элементы в почках – так называемые почечные тельца, состоящие из клубка очень тонких кровеносных сосудов, через которые проходит вся кровь. Соли, мочевина и остатки вредных веществ отфильтровываются почками из крови и выводятся с мочой. Более крупные образования, такие как белки и клетки крови, обычно не проходят через стенки мелких кровеносных сосудов и остаются в организме.

Причины появления диабетической нефропатии

Механизмы развития диабетической нефропатии:

Гипергликемия. Постоянно высокий уровень глюкозы в крови приводит к прямому токсическому повреждению почечных тканей, что способствует повышению проницаемости почечных сосудов. Гломерулярная базальная мембрана обычно утолщается. Повреждения гломерул (почечных клубочков) ведут к значительной потере белка с мочой, что снижает фильтрующую способность почек и является основной характеристикой нефротического синдрома.

Нефропатия.jpg Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Гликирование белков. Хроническая гипергликемия связана с неферментативным гликозилированием белков и липидов почечных клубочков, изменяющим их структуру и функцию. Образование продуктов конечного гликирования усиливают воспаление и приводят к фиброзу почечной ткани.
Гипертензия. Артериальная гипертензия приводит к прямому повреждению стенки кровеносных сосудов и способствует развитию внутриклубочковой гипертензии. Длительно существующая внутриклубочковая гипертензия завершается развитием гломерулосклероза (т.е. процесса рубцевания клубочков). Внутриклубочковая гипертензия и артериальная гипертония являются важнейшими факторами прогрессирования диабетической нефропатии.

Диабетическая нефропатия является одной из наиболее распространенных причин нефротического синдрома и терминальных стадий болезни почек у взрослых. Она может появляться в качестве осложнения при сахарном диабете 1-го и 2-го типа. Скорость развития заболевания напрямую связана с повышенной концентрацией сахара в крови и длительностью гипергликемии.

Как правило, заболевание проявляется через 10-20 лет после манифестации диабета.

Дополнительные факторы риска диабетической нефропатии включают:

Курение. Даже у умеренных курильщиков процесс разрушения почек развивается примерно в два раза быстрее, чем у некурящих.
Употребление в пищу слишком большого количества белков.
Повышение уровня липидов в крови (холестерина и триглицеридов).
Избыточный вес.
Семейный анамнез гипертонии и заболевания почек.
Врожденные аномалии (сниженное количество почечных клубочков).

Классификация диабетической нефропатии

На клиническом уровне диабетическая нефропатия характеризуется триадой: протеинурией, снижением гломерулярной фильтрации и артериальной гипертонией.

Выделяют три стадии заболевания:

Стадия микроальбуминурии (стадия начинающейся нефропатии). В моче обнаруживается альбумин в концентрации 30-300 мг в сутки. При этом скорость клубочковой фильтрации остается в пределах нормальных значений, азотовыделительная функция почек в норме (продукты азотистого обмена – мочевина, креатинин, мочевая кислота, индикан). На этом этапе патологические процессы еще обратимы при правильно подобранном лечении.

Стадия протеинурии. Уровень экскреции альбумина с мочой превышает 300 мг в сутки, скорость фильтрации в нефронах снижается, возникает стойкая артериальная гипертензия. Активное лечение на этой стадии может замедлить прогрессирование нефропатии, отсрочив наступление почечной недостаточности.

Стадия хронической почечной недостаточности. Значительно снижаются показатели скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин. В сыворотке крови наблюдается повышение уровня креатинина и мочевины. Нарастает тяжесть артериальной гипертензии. При снижении скорости гломерулярной фильтрации менее 15 мл/мин развивается терминальная стадия почечной недостаточности, несовместимая с жизнью и требующая заместительной почечной терапии (гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почки).

Симптомы диабетической нефропатии

Поражение почек, обусловленное диабетом, как правило, происходит постепенно, без боли и специфических симптомов. Обычно его обнаруживают случайно или во время рекомендованных обследований функции почек и выделения альбумина с мочой.

На начальных стадиях происходит усиление выделительной функции почек, количество выделяемой мочи увеличивается. Со временем могут возникать следующие симптомы:

отечность кистей рук, лодыжек, под глазами, в области живота из-за потери белка;
одышка во время умеренных физических нагрузок (при ходьбе или подъеме в гору);
нервное истощение, повышенная усталость и/или сонливость;
повышенное артериальное давление из-за повреждения почек и нарушения водно-электролитного баланса;
сниженная работоспособность и нарушение концентрации внимания;
белок в моче (со временем его становится так много, что моча начинает пениться);
бледность, наличие синеватого и сероватого оттенка кожи может указывать на развитие анемии;
мышечная слабость, брадикардия на фоне гиперкалиемии;
мышечные судороги и болевые ощущения вследствие нарушения баланса электролитов;
снижение объема мочи свидетельствует о снижении функции почек;
изменения фосфорно-кальциевого обмена (уменьшается прочность костей, повышается уровень кальция в крови).

На более поздних стадиях у пациентов могут развиваться симптомы уремии с признаками самоотравления организма продуктами обмена и поражения различных органов и систем (выраженная отечность разных частей тела, включая брюшную полость, перикард; головные боли, тошнота, рвота, ощущение жажды, зуд и сухость кожи, неприятный запах изо рта, снижение аппетита, анорексия и резкая потеря веса). Наблюдается постоянное высокое давление с отдышкой, головными болями. Возможны спутанность сознания, нарушение сна и когнитивные нарушения.

Диагностика диабетической нефропатии

Зачастую первым лабораторным маркером развития диабетической нефропатии выступает повышение скорости клубочковой фильтрации, которая в дальнейшем снижается при прогрессировании почечной патологии. Однако следует помнить, что у всех людей (с диабетом и без него) скорость фильтрации почек снижается с возрастом.

К каким врачам обращаться

Диагностикой и лечением заболеваний почек занимается врач-нефролог. С учетом того, что нефропатия напрямую связана с сахарным диабетом, контроль заболевания и коррекцию гликемии и осложнений диабета осуществляет врач-эндокринолог.

Лечение диабетической нефропатии

Из-за различных механизмов действия на обмен глюкозы и возможных побочных эффектов не все средства для снижения уровня сахара в крови одинаково подходят для лечения диабета при наличии заболеваний почек.

Контроль уровня сахара в крови:

пероральные гипогликемические средства могут быть назначены пациентам с инсулиннезависимым диабетом (2-го типа);
инсулинотерапия проводится пациентам с сахарным диабетом 1-го типа или в случае неэффективности пероральных противодиабетических препаратов пациентам с сахарным диабетом 2-го типа.

Контроль артериального давления в терапии диабетической болезни почек играет важную роль. Соответствующие препараты помогают снизить артериальное давление и защищают почки:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов).

Очень важную роль играет диета, которая подразумевает:

снижение потребления белка для уменьшения нагрузки на почки;
ограничение потребления соли для контроля артериального давления и предупреждения развития отеков;
снижение потребления калия (мяса, многих круп, картофеля в мундире, отрубей пшеницы, зеленого горошка и бобовых культур) и фосфора (мяса, птицы, рыбы, яйиц, молока и зерновых продуктов) может быть необходимо при более тяжелых стадиях почечной недостаточности.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (НГЛТ-2) также замедляют прогрессирование почечной болезни при диабете 2-го типа.

Статины используют в качестве терапии первой линии для лечения дислипидемии у пациентов с диабетической нефропатией, так как они уменьшают содержание белка в моче и предотвращают риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Основой лечения почечной анемии при сахарном диабете является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, созданного в конце ХХ века. Современные препараты эритропоэтина – это высокоочищенные гликопротеиды. Препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина применяются внутривенно или подкожно.

Если почки поражены так сильно, что развивается хроническая почечная недостаточность, жизненно необходима заместительная почечная терапия:

диализ – процедура очищения крови, является наиболее распространенной.
трансплантация органов: больным диабетом 1-го типа, если это возможно, почка и продуцирующие инсулин бета-клетки поджелудочной железы пересаживаются вместе, тогда как при сахарном диабете 2-го типа обычно пересаживается только почка.

К перспективным методам лечения диабетической нефропатии относится клеточная терапия. Стволовые клетки, которые применяются в этом случае, обладают способностью превращаться в клетки различных типов и тканей. За счет этого их применение является более многообещающей стратегией, чем традиционные методы.

Осложнения диабетической нефропатии

По мере прогрессирования заболевания почки теряют способность выполнять свои функции. Концентрация токсинов и продуктов обмена в крови сильно возрастает, происходит самоотравление организма. И если на поздних стадиях не проводить регулярную очистку крови или не сделать пересадку почек, то человек умирает.

Основные осложнения диабетической нефропатии:

хроническая почечная недостаточность – самое серьезное осложнение;
дисбаланс электролитов, таких как калий, натрий и фосфор, может вызвать различные системные отклонения;
при почечной недостаточности снижается продукция гормона эритропоэтина, что приводит к анемии;
при почечной недостаточности может развиться метаболический ацидоз, что приводит к повышению кислотности крови;
остеодистрофия почечного происхождения – это состояние связано с нарушением метаболизма кальция и фосфора, что повышает риск переломов. Минеральные и костные нарушения вследствие хронической болезни почек, обусловленные патологическим метаболизмом витамина D в почках, являются независимыми причинами высокой смертности среди пациентов с диабетической нефропатией;
высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркты, инсульты и сердечную недостаточность, что связано с хроническим воспалением, гипертензией и дислипидемией;
повышенный уровень калия в крови при нарушении работы почек может быть опасен для жизни и привести к аритмиям сердца.

Профилактика диабетической нефропатии

Для предотвращения прогрессирования заболевания почек необходимо:

снижение содержания белка в рационе питания до 0,8 г на кг массы тела в день;
отказ от использования рентгеноконтрастных препаратов;
лечение инфекций мочевыводящих путей антибиотиками;
отказ от приема некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты и смешанные анальгетики);
корректировка дозы принимаемых препаратов с учетом нарушенной функции почек;
отказ от курения и алкогольных напитков;
коррекция гиперлипидемии.

Старайтесь вести активный образ жизни и регулярно двигаться. Следите за тем, чтобы ваш рацион был сбалансированным и богатым клетчаткой. Постарайтесь снизить содержание соли в пище и избегайте калорийных продуктов, содержащих много вредных жиров и свободных сахаров (например, безалкогольных напитков, сладких закусок и жирных колбас).

Ежегодно необходимо проводить хотя бы одно контрольное обследование функции почек и выделения альбумина с мочой. Для пациентов с диабетом 1-го типа эта рекомендация применяется при длительности диабета от 5 лет. Люди с диабетом 2-го типа без признаков нефропатии должны проходить обследование ежегодно с момента постановки диагноза.

Источники:

Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М.: МИА, 2011. – 480 с.
Клинические практические рекомендации KDIGO 2020 по тактике ведения диабета при хронической болезни почек. Перевод на русский язык А.Ю. Денисова под ред. Е.В. Захаровой. Нефрология и диализ. Приложение. 2021;23(2):9-121.
Клинические рекомендации «Сахарный диабет с поражением почек», Минздрав РФ, 2016, 46 с.
Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. — М.: Медицина, 2000, 672 с.
Степанова А.П., Каронова Т.Л., Быстрова А.А., Бреговский В.Б. Роль дефицита витамина D в развитии сахарного диабета 2 типа и диабетической нейропатии. Сахарный диабет. 2018;21(4):301-306.
Мартынов С.А. Клинические и патофизиологические особенности анемии при диабетической нефропатии // Сахарный диабет. – 2008. – № 2. – С. 16-22.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.