Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Геморрагический инсульт – это вид острого нарушения мозгового кровообращения, при котором повреждение мозговой ткани происходит вследствие разрыва артерии с кровотечением непосредственно в ткань, под оболочки или в желудочки головного мозга. В понятие геморрагического инсульта входят все формы нетравматического/спонтанного внутричерепного кровоизлияния различной этиологии.

Кровоизлияние возникает, если кровеносные сосуды головного мозга ослабленные, аномальные или испытывают критическое давление.

Кровоснабжение головного мозга обеспечивают четыре крупных артерии: две внутренних сонных и две позвоночных. Именно от них берут начало все артерии мозга. При разрыве стенки одного из мозговых сосудов кровь изливается в вещество головного мозга и образуется внутримозговая гематома. Она давит на мозговую ткань и смещает ее, что проявляется общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Увеличение гематомы и сопутствующего компенсаторного отека головного мозга может привести к сдавлению его ствола.

С геморрагическими инсультами связан высокий уровень летальности, который достигает 40% уже в течение первого месяца.

Причины появления геморрагического инсульта

Основными причинами геморрагического инсульта являются:

артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление);
разрывы сосудов при наличии их патологических изменений:

внутричерепные аневризмы (локализованные выпячивания и утончение стенки сосуда),
артериовенозные мальформации (врожденные аномалии сосудов, когда артерии соединяются непосредственно с венами без капиллярного русла),
каверномы (сосудистые опухоли, которые возникают из кровеносных капилляров);

коагулопатии – нарушения свертываемости крови:

врожденные (например, гемофилия и болезнь Виллебранда),
приобретенные (например, из-за приема антикоагулянтов, при циррозе печени, лейкемии и других заболеваниях крови);

васкулопатии (септический или микотический артериит) – воспалительное заболевание стенок артерий;
церебральная амилоидная ангиопатия – микроангиопатия, обусловленная отложением β-амилоида в мелких поверхностных сосудах головного мозга;
некоторые виды опухолей головного мозга.

Существует ряд факторов, которые увеличивают вероятность развития геморрагического инсульта:

Модифицируемые факторы риска:

высокое артериальное давление;
курение – увеличивает риск повреждения сосудов и атеросклероза;
злоупотребление алкоголем – может способствовать повышению артериального давления и снижению свертываемости крови;
употребление пищи с высоким содержанием насыщенных жиров, трансжиров и калорий;
прием наркотиков с симпатомиметическим действием (кокаин, героин, амфетамин, фенилпропаноламин и эфедрин);
прием антикоагулянтов и антиагрегантов;
сахарный диабет – повреждает кровеносные сосуды;
ожирение – связано с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.

Немодифицируемые факторы риска:

пожилой возраст;
мужской пол;
перенесенные инсульты, церебральные микрокровоизлияния или транзиторные ишемические атаки в анамнезе;
церебральная амилоидная ангиопатия;
хронические заболевания почек, мочекаменная болезнь;
генетическая предрасположенность к сосудистым заболеваниям.

Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания (миграция клеток через стенки кровеносных сосудов в ткани).

Наиболее частые локализации кровоизлияний – доли мозга, базальные ганглии, таламус, мост и мозжечок.

Гематомы в первые часы после начала геморрагического инсульта продолжают увеличиваться без значительного разрушения мозгового вещества и нарушения целостности тканей. По мере расширения очага кровоизлияния внезапно развиваются и непрерывно усугубляются симптомы, указывающие на дисфункцию головного мозга.

Классификация геморрагического инсульта

Геморрагические инсульты включают кровотечение в головной мозг (внутримозговое кровоизлияние) и кровотечение между внутренним и внешним слоями ткани, покрывающей головной мозг (субарахноидальное кровоизлияние).

В зависимости от локализации существует два основных типа геморрагического инсульта:

внутричерепные кровоизлияния, когда кровотечение происходит внутри головного мозга само по себе или вследствие разрыва мелких кровеносных сосудов. Часто связаны с артериальной гипертензией;
субарахноидальные кровоизлияния – это кровотечение в пространство между внутренним слоем (мягкой мозговой оболочкой) и средним слоем (паутинной мозговой оболочкой) тканей, покрывающих головной мозг (мозговыми оболочками). Субарахноидальное кровоизлияние считается инсультом только в том случае, если оно возникает самопроизвольно в результате внезапного разрыва аневризмы, артериовенозной мальформации или нарушений системы гемостаза. Субарахноидальное кровоизлияние вследствие травмы головы обычно вызывает другие симптомы, его диагностируют и лечат по-другому, и оно не считается инсультом;
другие нарушения с внутричерепным кровотечением включают эпидуральные гематомы и субдуральные гематомы, которые обычно вызваны травмой головы и не связаны с геморрагическим инсультом.

По размеру внутримозговая гематома может классифицироваться как:

малая (до 20 мл, диаметр по КТ не более 3 см);
средняя (от 20 мл до 50 мл, диаметр по КТ 3–4,5 см);
большая (более 50 мл, диаметр по КТ более 4,5 см).

Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния.

Первичный геморрагический инсульт возникает вследствие прямого повреждения мелких артерий, обычно на фоне хронической артериальной гипертензии.
Вторичный геморрагический инсульт развивается как осложнение (проявление) других заболеваний или состояний, таких как аневризмы, артериовенозные мальформации, опухоли, коагулопатии и лечение антикоагулянтами.

Инсульт.jpg Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Симптомы геморрагического инсульта

Клинические проявления и течение геморрагического инсульта разнообразны. Симптоматика развивается, как правило, внезапно. Наиболее частые провоцирующие факторы – подъем артериального давления, прием алкоголя, физические нагрузки, горячая ванна.

Есть определенные симптомы, которые развиваются внезапно и стремительно и по которым можно предположить геморрагический инсульт:

слабость в руке или ноге;
онемение в руке или ноге с одной стороны;
онемение половины лица;
нарушение речи и/или ее понимания;
потеря равновесия, острое нарушение координации, нарушение глотания;
потеря сознания;
острая нестерпимая головная боль без какой-либо видимой причины или после тяжелого эмоционального или физического перенапряжения;
тошнота и рвота;
затуманенное, размытое зрение или потеря зрения в одном или обоих глазах.

Общемозговые расстройства являются ведущими. Развивается чрезвычайно сильная молниеносная головная боль, головокружение, боль в области лица или глаза, тошнота и рвота. За приступом головной боли часто следует кратковременная потеря сознания. Некоторые пациенты остаются без сознания в коме и, в конечном итоге, умирают. Другие же приходят в себя с ощущением дезориентации и сонливости.

Нередко возникают колебания в частоте сердечных сокращений и частоте дыхания, что иногда сопровождается судорожными приступами.

Вегетативная симптоматика представлена:

гиперемией кожных покровов,
потливостью,
хриплым дыханием,
напряжением пульса,
повышением артериального давления.

Могут проявляться неврологические симптомы – слабость или паралич одной стороны тела, асимметрия, онемение или снижение чувствительности в области лица и конечностей (обычно на одной стороне тела). Среди неврологического дефицита преобладают двигательные расстройства, глазодвигательные, речевые нарушения, проблемы с глотанием.

В ряде случаев возникают проблемы со зрением – двоение в глазах (диплопия), потеря зрения на один глаз или в одном поле зрения обоих глаз.

Психические и когнитивные изменения могут проявляться дезориентацией в окружающей обстановке, снижением способности понимать, запоминать, четко мыслить, выполнять точные движения.

Менингеальная симптоматика характерна для поражения церебральных оболочек. В первые часы представлена преимущественно свето- и звукобоязнью. В дальнейшем появляется ригидность мышц затылка, выявляемая при попытке пассивного сгибания головы пациента, нарушение сухожильных рефлексов.

Очаговая симптоматика зависит от локализации внутримозгового кровоизлияния (поражение черепных нервов, полушарные и стволовые симптомы).

Диагностика геморрагического инсульта

Всем больным проводят клинико-неврологическое, лабораторно-инструментальное исследование согласно порядку, стандартам и клиническим рекомендациям по ведению больных с инсультом. При неясном анамнезе прежде всего необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

При внутричерепных кровоизлияниях для уточнения его расположения и объема рекомендуется проведение КТ или МРТ головного мозга. Исследование необходимо выполнить в течение первых 2 часов от момента госпитализации.

К каким врачам обращаться

В любом случае острое нарушение мозгового кровообращения представляет смертельную опасность, и первую экстренную помощь пациенту с подозрением на инсульт оказывают врачи скорой и неотложной помощи. Время является критическим фактором для минимизации повреждений мозга. Пациента немедленно госпитализируют в специализированное отделение для интенсивного наблюдения и лечения. Лечение геморрагического инсульта требует комплексного подхода и координированных действий команды специалистов, включая неврологов, нейрохирургов, реаниматологов.

После инсульта еще два месяца многие клетки головного мозга находятся в переходном состоянии, есть вероятность, что они погибнут, и есть шанс вернуть им функционирование, поэтому очень важна квалифицированная медицинская помощь.

Врач-невролог будет заниматься не только восстановлением, но и предупреждением повторного инсульта. Для этого также требуется участие врача-реабилитолога и врача ЛФК.

Лечение геморрагического инсульта

Лечение геморрагического инсульта складывается из общих и специфических мероприятий. К первым относятся: обеспечение адекватной оксигенации организма, коррекция измененного артериального давления, купирование возможных судорог, а также поддержание жидкостного, электролитного, трофологического и гемореологического баланса, нормальной температуры тела. Ко вторым – мероприятия, направленные на удаление собственно гематомы, лечение отека мозга и острой обструктивной гидроцефалии.

Медикаментозная терапия:

препараты для снижения внутричерепного давления;
антигипертензивные средства;
лекарственные препараты для контроля сильных головных болей (опиоиды);
вазопрессоры и инотропные препараты.

Антикоагулянты (например, гепарин и варфарин) и антиагреганты (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты) не назначают, поскольку они усугубляют кровотечение.

Хирургическое вмешательство:

удаление гематомы открытым или эндоскопическим методами;
стереотаксическое удаление гематом посредством их растворения тромболитиками, чаще всего рекомбинантный тканевой активатор плазминогена;
локальное введение рекомбинантного гемостатического фактора VIIa, ранее широко применявшегося для терапии гемофилии;
если причиной инсульта является разрыв аневризмы, хирурги могут выполнить процедуру клипирования для предотвращения дальнейшего кровотечения;
если развивается гидроцефалия, для отвода спинномозговой жидкости в головной мозг вводят пластмассовую трубку (шунт).

Поддерживающая терапия:

в тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких;
применение антикоагулянтов или компрессионных чулок для профилактики тромбоэмболических осложнений;
контроль уровня глюкозы и электролитов – важен постоянный мониторинг и коррекция.

Реабилитация:

физиотерапия направлена на восстановление двигательных функций;
логопедические упражнения необходимы для восстановления речевых навыков;
психологическая поддержка – помощь в адаптации к изменившимся условиям жизни.

Осложнения геморрагического инсульта

Тяжелые нарушения могут развиться в течение нескольких минут или часов после инсульта и стать необратимыми. Распространенные осложнения в течение первых 5–10 дней включают повышенную температуру, длительные головные боли и спутанность сознания.

Эти осложнения развиваются со 2–3-х суток инсульта и определяют его исход в основном на протяжении первых 7–10 дней:

отек мозга;
острая обструктивная гидроцефалия;
тяжелые необратимые повреждения ствола головного мозга;
повторный разрыв аневризмы (обычно в течение недели) ведет к катастрофическим результатам.

Могут возникнуть постинсультные симптомы в раннем или отдаленном периоде в зависимости от тяжести состояния: нарушение сна, спутанность сознания, недержание мочи и кала, когнитивные нарушения (например, снижение памяти).

Длительное лежачее положение может привести к развитию тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, инфаркту легкого. Гиподинамия также повышает риск присоединения инфекции мочевых путей.

Профилактика геморрагического инсульта

Рациональная профилактика геморрагического инсульта направлена, прежде всего, на коррекцию повышенного артериального давления.

Своевременное выявление факторов риска геморрагического инсульта, здоровый образ жизни (диета, отказ от курения и алкоголя, физическая активность, поддержание нормального веса), контроль за сопутствующими хроническими заболеваниями будут способствовать эффективной профилактике.

Источники:

Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт». Разраб.: Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». – 2022.
Виноградов О.И., Кучеренко С.С., Гуляев Д.А., Яблонский М.А. Геморрагический инсульт: карманный справочник. Изд-во: Третьяковъ, 2020. – 68 с.
Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. – М.: Медицина, 2012. – 336 с.
Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 160 с.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.