Дивертикул пищевода: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Дивертикул пищевода – это мешковидное выпячивание пищеводной стенки, обусловленное неполноценностью соединительно-тканного аппарата и мышц глотки и возникающее главным образом в результате нарушения моторики пищевода.
Дивертикулы пищевода встречаются довольно часто и представляют собой доброкачественное заболевание пищевода (0,5-7,7%). Они составляют около 40% от всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. Чаще их выявляют у мужчин старше 50 лет, как правило, страдающих другими заболеваниями пищеварительной системы – язвенной болезнью, холециститом, желчнокаменной болезнью и пр. В 90% случаев дивертикул пищевода является одиночным, в 10% наблюдаются множественные дивертикулы.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Причины появления дивертикулов пищевода
Решающее значение в образовании пищеводных дивертикулов имеют следующие факторы:
- слабость мышечной стенки пищевода;
- повышение внутрипросветного давления в пищеводе;
- давление пищевого комка на слабые участки стенки пищевода;
- воспалительные процессы верхних отделов ЖКТ и средостения.
Классификация дивертикулов пищевода
Современная классификация дивертикулов (по Б.В. Петровскому и Э.Н. Ванцяну) основана с учетом их локализации:
- на уровне шеи — фарингоэзофагеальные, или ценкеровские (по имени Фридриха Ценкера, одного из первых исследователей данной патологии);
- на уровне раздвоения трахеи — бифуркационные;
- над диафрагмой — эпинефральные.
На долю первой и второй группы приходится 70-80% всех дивертикулов пищевода.
По происхождению различают врожденные и приобретенные дивертикулы.
В свою очередь приобретенные разделяют по механизму возникновения на пульсионные (в основе — повышение давления в просвете пищевода с последующим выпячиванием слизистой оболочки) и тракционные (воспалительный процесс окружающих тканей втягивает стенку органа).
Пока стенка дивертикула содержит мышечные волокна, его опорожнение происходит активно. При уменьшении сократительной способности нарушается эвакуация содержимого дивертикула, возникает опасность стаза, т.е. застоя пищи в зоне пищевода, невозможность дальнейшего перемещения ее в желудок, вследствие чего происходит инфицирование и даже некроз тканей. При истончении стенки дивертикулярного мешка возможна его перфорация.
Существуют три стадии развития пищеводного дивертикула:
1-я стадия – выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной стенки;
2-я стадия – формирование шарообразного дивертикулярного мешка;
3-я стадия – увеличение дивертикула в размерах (может приводить к его опущению в средостение).
Симптомы дивертикула пищевода
Клинические проявления болезни зависят не столько от локализации, сколько от размера дивертикула, стадии его развития и наличия осложнений. На начальном этапе дивертикул может проявляться только незначительным дискомфортом, например, ценкеровский дивертикул сначала вызывает лишь некоторую неловкость при глотании, периодическое «царапанье» в области глотки. По мере роста дивертикула симптомы становятся более выраженными.
Характерной триадой симптомов является:
- регургитация (отрыгивание) застоявшейся пищи;
- регулярное наличие в глотке слизи;
- бурлящий шум при надавливании на глотку.
Регургитация может возникать через несколько часов после приема пищи и проявляться попаданием в полость рта непереваренной пищи и слизи. Такое явление наблюдается особенно часто в положении лежа. Если оно возникает во время сна, то больные обнаруживают на подушке следы слизи и пищи («симптом мокрой подушки»), могут возникать легочные осложнения. Также выделяют «симптом носков (шнурков)» — срыгивание при наклоне туловища вперед.
В стадии полностью сформировавшегося дивертикула симптоматика зависит от степени его наполнения. При дивертикулах больших размеров с узкой шейкой, опорожнение которых затруднено, возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается акт глотания, что заставляет больного во время прима пищи занимать вынужденное положение, есть медленно. В третьей стадии сильно выражены явления дисфагии, регургитации, наблюдается кашель, присоединяются легочные осложнения вследствие аспирации. Опорожнение дивертикула приносит облегчение. На этой стадии может визуализироваться выпячивание на боковой поверхности шеи с шумом плеска (симптом Купера — если больному натощак при фиксированной гортани дать проглотить немного воды и затем попросить потрясти ею, то можно услышать шум в области шеи, похожий на плеск).
Большие дивертикулы способны вызывать компрессию рядом расположенных органов. При сдавлении трахеи наблюдается затрудненное дыхание, сдавление возвратного нерва вызывает охриплость голоса, а компрессия венозных стволов — затруднение венозного оттока от шеи и головы.
Диагностика дивертикула пищевода
Чаще всего дивертикулы пищевода являются диагностической находкой при проведении обзорной рентгенографии грудной клетки или ЭГДС. При рентгенодиагностике дивертикулов пищевода показано тщательное, многоосевое исследование в различных положениях больного. Врач-рентгенолог с помощью контрастной бариевой эзофагографии определяет величину дивертикула, скорость и полноту его опорожнения, наличие признаков дивертикулита, вовлеченность и сдавление других органов средостения. Проведение бариевого контрастирования помогает определить точную локализацию дивертикула, что затруднено при эндоскопическом исследовании. Более детальную информацию о локализации и соотношении с другими органами дает компьютерная томография.
Эндоскопическое исследование (ЭГДС) показано при подозрении на свищ, рак или полип, для уточнения роли дивертикула как возможного источника кровотечения и в ряде случаев для установления показаний к хирургическому лечению в плане выявления дивертикулита и изъязвлений дивертикула.
