Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это патологическое состояние, при котором происходит полное или частичное смещение нижней части пищевода, желудка или очень редко петлей кишечника из брюшной полости в грудную клетку (заднее средостение) через диафрагму.

По статистике, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще диагностируются у представительниц женского пола, причем более старшего возраста.

Причины появления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Патология обычно формируется в результате сочетания факторов, которые влияют на анатомическую целостность и функциональность диафрагмы и ее структур. Грыжа может быть врожденной или приобретенной. Приобретенные грыжи, как правило, развиваются вследствие повышения внутрибрюшного давления.

Основные причины и механизмы, приводящие к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Возрастные изменения. С возрастом соединительная ткань, которая поддерживает органы в их анатомическом положении, становится слабее. Эластичность коллагеновых волокон снижается, приводя к уменьшению тонуса и упругости мышц и связок, включая те, что удерживают желудок и пищевод в правильном положении относительно диафрагмы.
Механический фактор повышения внутрибрюшного давления. Происходит расширение пищеводного отверстия некомпрессионного характера по причине раздвижения внутренних ножек диафрагмы. В результате этого отверстие увеличивается, и повышенное давление в брюшной полости постепенно выталкивает кардиальный отдел желудка вверх в средостение. Это может быть вызвано употреблением избыточного объема пищи, ожирением, беременностью, хроническими запорами, тяжелыми физическими нагрузками, хроническим кашлем или другими состояниями, которые увеличивают нагрузку на мышцы живота.
Постепенное ослабление пищеводно-диафрагмальной связки и перерастяжение мышечно-сухожильного футляра (мембраны Бертелли – Лаймера). Недостаточность фиксирующего аппарата между пищеводом и диафрагмой приводит к образованию отверстия, открывающего путь для продвижения кардиального отдела желудка в заднее средостение.
Травмы и хирургические вмешательства. Любые повреждения или операции, затрагивающие диафрагму или верхние отделы живота, могут нарушить целостность тканей, поддерживающих равновесие между грудной и брюшной полостями.
Генетическая предрасположенность и врожденные аномалии. Наследственные факторы функциональной недостаточности органов и структур соединительных тканей в районе пищеводного отверстия диафрагмы могут влиять на развитие грыжи. Врожденные грыжи обусловлены нарушениями эмбриогенеза и аномалиями развития желудочно-кишечного тракта плода.
Функциональные нарушения со стороны пищеводного сфинктера. Если нижний пищеводный сфинктер не функционирует адекватно, то происходит обратный заброс желудочного содержимого (рефлюкс), что усугубляет раздражение и воспаление, способствуя развитию грыжи.

Все эти факторы и процессы способствуют увеличению давления в области пищеводного отверстия диафрагмы или ослаблению структур, удерживающих желудок и пищевод в нормальном анатомическом положении, что и приводит к формированию грыжи.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Комплексная клиническая классификация

Тип грыжи диафрагмального отверстия пищевода:

кардиальные – смещается только кардиальный отдел желудка;
кардифундальные – смещается кардиальный отдел и дно желудка;
субтотальные – 2/3 желудка расположены выше диафрагмы;
тотальные – весь желудок расположен выше диафрагмы;
параэзофагеальные – кардиальная часть желудка остается в брюшной полости, а органы брюшной полости (желудок, толстая кишка, большой сальник) смещаются выше диафрагмы;
врoждeнный кoрoткий пищeвoд с «грудным жeлудкoм» (аномалия развития с рождения, потому чаще встречаются у детей);
грыжи иного генеза: тoнкoкишeчныe, сaльниковыe и др.;
фикcированныe или нeфикcиpoванныe:

фиксированные – часть пищевода и желудок остаются в грудной полости (фиксированы спайками),
скользящие (нефиксированные) – часть пищевода и желудка в вертикальном положении возвращаются в брюшную полость.

Грыжа.jpg Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.

Предполагаемые причины: интраабдоминальная гипертензия, слабость соединительнотканных структур, дискинезия пищеварительного тракта. Согласно механизмам возникновения грыжи, выделяют пульсионный, тракционный, смешанный генез.

Несмотря на многообразие клинико-анатомических классификаций, в повседневной практике точное определение типа грыжи лишь на основании клинических и рентгенологических данных не всегда представляется возможным, а иногда реализуется лишь в ходе оперативного вмешательства.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляется различными симптомами в зависимости от степени и характера поражения, а на начальных стадиях заболевания может и вовсе не давать о себе знать. По мере прогрессирования патологии и увеличения размеров грыжи происходит заброс агрессивного желудочного сока в пищевод, в результате чего пациенты могут испытывать следующие симптомы:

частая изжога, жжение в груди или задней части горла, часто усиливающееся после еды или в ночное время;
регургитация – это регулярное срыгивание пищи и желудочного сока, особенно при наклоне туловища или в лежачем положении;
кислый или горький вкус во рту, обычно связанный с регургитацией;
дисфагия – трудности при глотании и ощущение «кома» в горле, которые могут возникать из-за смещения желудка вверх через пищеводное отверстие;
отрыжка воздухом или с примесями содержимого желудка, частые приступы икоты;
ночной кашель в горизонтальном положении, когда содержимое желудка легче затекает в пищевод;
боль или дискомфорт за грудиной, напоминающие симптомы сердечного заболевания, что иногда приводит к ошибочной диагностике.

Характерной особенностью боли при грыже пищевода является ее появление сразу после приема пищи и уменьшение после рвоты.

Симптомы диафрагмальной грыжи могут варьироваться от незначительных до тяжелых и ухудшаться со временем, особенно без адекватного лечения.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Фундаментальным обоснованием клинического диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются жалобы, подробный анамнез жизни и заболевания, общий и локальный статус пациента, специальные методы. При наличии у пациента хотя бы одного из симптомов заболевания рекомендуют проводить фиброгастродуоденоскопию, а при наличии более двух – углубленное комплексное обследование.

Важнейшим методом является эндоскопическое исследование (гастроскопия), позволяющее визуализировать границы перехода слизистoй пищевода в слизиcтую желудка, оценить моторику изучаемых органов. Помимо качественной визуализации можно получить материал для pH-метрии и патогистологического изучения слизиcтой дистального oтдела пищeвода.

К каким врачам обращаться

Пациенты с симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обследуются у врача-гастроэнтеролога. Дальнейшим лечением данного заболевания часто занимается врач-хирург. При подозрении на заболевание у ребенка следует обратиться к врачу-педиатру.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы требует изменения образа жизни:

коррекции питания – рекомендована диета с ограничением жареного, кислого, соленого, продуктов, повышающих вероятность изжоги и вздутия живота; рацион дополняется кашами, нежирными сортами мяса и рыбы, блюдами, приготовленными на пару;
отказа от курения и алкоголя;
поднятия головной части кровати для сна.

Медикаментозное лечение:

Антациды, Н2-антигистаминные препараты, ингибиторы протонного насоса применяют для снижения образования желудочного сока или для нейтрализации его избытка. Длительный прием этих препаратов связан с развитием ряда побочных эффектов, к которым относят повышение риска малигнизации, снижение качества переваривания пищи, усиление роста патогенных бактерий в кишечнике.
Прокинетики улучшают состояние слизистой желудка и пищевода, стимулируют перистальтику, облегчают боль в области нижней части пищевода и избавляют от тошноты.
Витамины группы В для ускорения регенерации тканей желудка и пищевода.

Хирургическое лечение является самым эффективным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода, устраняющим причины и проявления заболевания. Операция проводится в плановом и экстренном порядке в случаях неэффективности консервативной терапии более года, при наличии серьезных осложнений или при асимптоматических грыжах с высоким риском осложнений.

Операции при грыже пищевода могут быть открытыми или эндоскопическими.

Современным методом лечения при небольших размерах грыжи является эндоскопическая антирефлюксная терапия:

радиочастотная терапия пищеводно-желудочного соединения катетером Stretta (в результате повышается тонус пищеводного сфинктера, снижается частота его расслабления);
трансоральная неинвазивная фундопликация (в процессе операции подшивается специальная манжета, прижимающая дно желудка к пищеводу).

Лапароскопическая операция (фундопликация по Ниссену) – наиболее распространенный хирургический метод, при котором верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода для укрепления сфинктера.

Чем раньше выявлена диафрагмальная грыжа, тем проще лечение и лучше результат. Примерно 80% пациентов отмечается улучшение состояния без рецидивов.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основным осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является кaтaрaльный, эрoзивный или эрoзивно-язвeнный рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки. Длительное существование рефлюкс-эзофагита значительно повышает риск ракового перерождения клеток стенки пищевода. Также могут развиться хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка.

Диафрагмальная грыжа способна стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) дистального отдела пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твердой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.

Могут развиться хронические или острые желудочно-кишечные кровотечения вследствие постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения кровеносных сосудов.

Также могут проявляться клинические признаки анемии, кахексии (крайнее истощение организма), водно-электролитных расстройств.

Очень редким осложнением при параэзофагеальных грыжах является ее ущемление, перфорация пищевода и стенки желудка с развитием перитонита или некроза.

Профилактика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Профилактика диафрагмальной грыжи включает:

поддержание нормального веса, недопущение его резких колебаний;
пешие прогулки и упражнения лечебной физкультуры для укрепления мышечного корсета и восстановления тонуса диафрагмы;
отказ от поднятия тяжестей более 5 кг и силовых упражнений;
рациональный рацион и режим питания – рекомендуется прием пищи небольшими порциями каждые несколько часов, должны быть исключены продукты питания, которые способствуют раздражению кишечника, избыточному газообразованию и запорам (жирные, жареные, острые продукты, соленья, кофе, какао, шоколад, мороженое, продукты с высоким содержанием клетчатки, газированные напитки);
отказ от одежды, сдавливающей живот, и тугого затягивания ремня – это может увеличить давление в брюшной полости;
лечение запоров или диареи, поскольку они приводят к повышению внутрибрюшного давления.

Получение своевременной и профессиональной медицинской помощи при первых симптомах существенно повышает шансы на успешное лечение и минимизацию осложнений.

Источники:

Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М.: Медицина, 1978. — 256 с.
Борисов А.Е. и др. Диафрагмальные грыжи. Диагностика и хирургическое лечение // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – 2012. – Т. 171. – №. 6. – С. 38-42.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97.
Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А., Алеенко В.И. Большие и гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагма как отдельная проблема // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — № 1. — С. 179-180.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.