Свищи: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Свищ, или фистула (от лат. fistula – трубка) – это патологический канал, который соединяет между собой полые органы или естественные/патологические полости тела (внутренний свищ) либо с окружающей средой (наружный свищ). Они имеют врожденный или приобретенный характер, возникают в результате разрушения тканей либо появляются в результате искусственных причин.
Истинный свищ всегда развивается самостоятельно. Свищ обычно представлен каналом с выстилкой грануляционной тканью или эпителием, через который выделяется слизь, гной, содержимое органа (кал, моча, слюна, ликвор, желчь).
Свищи определяются не только причиной своего появления, но и неблагоприятными факторами, которые мешают заживлению:
- Воспаление с осложненным течением, характерное для острого панкреатита, парапроктита, болезни Крона и остеомиелита.
- Деструктивные процессы различного генеза. Например, пролежни стенки желчного пузыря вследствие давления на нее крупного камня, прободение язвы желудка в поджелудочную железу. Патологический канал также может соединять опухоль в стадии распада с поверхностью или какой-либо полостью тела.
- Свищи, образованные после хирургической операции, которую выполнили с целью отведения содержимого того или иного полого органа. Формирование артериовенозной фистулы выполняется хирургическим путем пациентам, нуждающимся в диализе, с целью увеличения притока крови в вену и обеспечения хорошего доступа к кровеносным сосудам.
- Операционные травмы – для формирования свища достаточно микроскопического повреждения. Он появляется на месте отторжения шовного и других материалов, которые применяются в хирургии. Также свищ может появиться при вскрытии гнойного парапроктита, что связано с плохим кровоснабжением окружающей прямую кишку жировой клетчатки, отсутствием стерильности, плохими условиями для заживления послеоперационной раны.
- Родовые травмы – это самая частая причина влагалищных свищей у женщин. Травма может быть получена в результате неправильного оказания акушерской помощи или при повреждениях тканей при проведении осмотра после родов.
- Проведение лучевой терапии, особенно у пациентов, которым одновременно проводят облучение прямой кишки, шейки или тела матки. Свищи появляются в результате нарушения питания тканей и обильной микрофлоры, которая в норме присутствует во влагалище и прямой кишке.
- Кисты некоторых органов. Например, кисты поджелудочной железы содержат агрессивный панкреатический сок, который расплавляет ткани и формирует ходы в грудную полость. Также свищи могут появляться после дренирования кист с помощью пункции.
- Свищи прямой кишки могут быть следствием часто использования ректальных свечей, в состав которых входят нестероидные противовоспалительные средства. В этом случае в стенке прямой кишки развиваются ишемические изменения, которые в конечном итоге приводят к нарушению ее целостности.
- Врожденные свищи являются следствием пороков развития – полного или частичного незаращения эмбриональных протоков и щелей. Срединные свищи шеи чаще связаны с аномалиями развития щитовидной железы, боковые свищи шеи – вилочковой железы, пупочные свищи возникают в результате незаращения эмбрионального пупочно-кишечного хода или незаращения мочевого протока.
Классификация заболевания
По происхождению – врожденные и приобретенные (патологические и искусственные).
По строению – эпителизированные, грануляционные, губовидные.
По отношению к окружающей среде – внешние (соединяют полость с внешней средой), внутренние (соединяют две полости).
Все свищи разделяют по их локализации в организме, соответственно, название свища зависит от органов, которые он соединяет.
- Желудочный свищ – патологический канал, расположенный между полостью желудка и другими органами или кожей.
- Желчные свищи обычно становятся осложнением желчнокаменной болезни, бывают наружными или внутренними, могут соединять желчевыводящие пути с желудком, кишкой, плевральной полостью, бронхом.
- Кишечный свищ – это не самостоятельное заболевание, а осложнение аппендицита, онкологического поражения кишечника, дивертикулеза или туберкулеза, грыжи брюшной стенки, а также следствие проникающей травмы живота, абсцесса брюшной полости, нарушения проходимости кишечника, врожденных особенностей кишечника, оперативного вмешательства.
- Свищ прямой кишки (аноректальный свищ) – это патологический канал, идущий из заднего прохода или прямой кишки к коже. Он образуется в результате воспалительного процесса или инфекции в локализации анального канала или прямой кишки. Патология является хронической формой парапроктита.
- Параректальный свищ – патологический ход в мягких тканях, окружающих прямую кишку. Как правило, такие свищи формируются вследствие несвоевременного обращения к врачу-колопроктологу или неадекватного лечения острого воспалительного процесса
- Ректовагинальный свищ – сквозной проход между полостью влагалища и кишечником. Так как стенки влагалища и прямой кишки граничат на всем протяжении, любое повреждение находящейся между ними ректовагинальной перегородки провоцирует выпадение кишечной слизистой оболочки в просвет вагины.
- Уровагинальные свищи формируются между генитальным трактом и уретрой, мочевым пузырем или мочеточниками. Причинами их формирования могут стать затяжные и травматичные роды, гинекологические и урологические операции, воспалительные заболевания органов малого таза, лучевая терапия.
- Наружный дуоденальный свищ возникает как осложнение опухолевого процесса, после оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных протоках.
- Бронхиальный свищ – это патологический канал, соединяющий бронхи с кожей, плевральной полостью или полыми органами (пищеводом, желудком, кишечником, желчным пузырем). Бронхиальные свищи могут быть врожденными и приобретенными (возникшими на фоне послеоперационных осложнений, инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных органов (туберкулеза, абсцесса легких) либо травмы).
- Трахеопищеводный свищ – врожденный или приобретенный дефект, поддерживающий аномальное сообщение между трахеей и пищеводом. Чаще всего возникает в результате запущенного рака пищевода или трахеи, лимфомы, лимфогранулематоза. К формированию трахеопищеводного свища могут приводить травмы пищеварительной и дыхательной трубки, полученные при проведении эзофагоскопии, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди, при операционных вмешательствах в этой области, при использовании трахеостомической или интубационной трубки.
- Околоушные свищи – это врожденный порок развития наружного уха, возникающий в процессе эмбриогенеза.
- Свищ на десне возникает при развитии воспаления из-за наличия стоматологического заболевания или полости, заполненной гноем с примесью крови, которая формируется вследствие некачественного лечения возле корня зуба и имеет выход в полость рта.
Симптомы свищей
Первоначальные симптомы обычно всегда связаны с причиной, которая привела к появлению свища, то есть с локальным воспалительным процессом. Постепенно на месте очага воспаления образуется гнойное расплавление тканей, что приводит к появлению таких симптомов, как боль, интоксикация и повышение температуры тела.
Вне периода обострения воспалительного процесса свищ можно прощупать под кожей. По своей структуре он напоминает плотный тяж. Это связано с рубцовыми изменениями мягких тканей, разветвлением ходов и инфильтрацией, которая является следствием воспаления.
У сформированного свища имеется входное и выходное отверстие (не всегда). Характер отделяемого зависит от того, где свищ берет свое начало. Если свищ начинается в очаге распада злокачественного новообразования, то отделяемое имеет крайне неприятный запах.
В месте выхода наружного свища может наблюдаться раздражение или воспаление. Если же инфекционный процесс активизируется, то развиваются общие симптомы в виде лихорадки, потливости, интоксикации, учащения дыхания и сердцебиения. Количество и характер отделяемого (гной, кровь, моча, каловые массы, желчь или выделения с неприятным запахом) различаются в зависимости от вида свища и особенностей патологического процесса.
При внутренних фистулах клиническая картина напоминает прободение полого органа.
При трахеопищеводных свищах может присутствовать кашель. Внутренний желудочно-кишечный свищ проявляется каловой рвотой, каловым запахом изо рта.
Пациенты с урогенитальными свищами жалуются на подтекание мочи, у женщин может наблюдаться кровь в моче во время менструаций.
Бронхиальные свищи проявляются одышкой, кашлем, выделением гноя или нетипичного содержимого (пищи, желчи) из дыхательных путей, слабостью, потливостью, повышением температуры тела.
Диагностика свищей
Во время первичного осмотра врач может провести пальпацию, осмотреть отверстия на коже, исследовать свищ с помощью зонда или выполнить пробу с метиленовым синим.
С целью определения общего состояния здоровья пациента в план обследования включаются стандартные лабораторные анализы – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, бактериологический посев отделяемого из свища.
- общий анализ крови
