Послеродовой эндометрит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Послеродовой эндометрит (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением мышечного слоя, возникшее после родов или операции кесарева сечения в результате развития инфекции. На сегодняшний день ПЭ – одно из основных заболеваний инфекционно-воспалительной природы в акушерстве и гинекологии и ведущее в послеродовом периоде. Более того, постродовой эндометрит, к сожалению, может стать причиной материнской смертности.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Причины появления послеродового эндометрита
Эндометрий — это внутренний, регулярно обновляемый слой матки, необходимый для роста и развития оплодотворенной яйцеклетки, слизистая которого вне беременности отторгается во время менструации.
Послеродовой эндометрит – полиэтиологичное заболевание, которое может быть вызвано стафилококками, стрептококками, условно-патогенными аэробными и анаэробными бактериями, редко – микоплазмами, хламидиями, вирусами.
После отделения плаценты внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану. На первом этапе заживления происходит очищение внутренней поверхности матки путем воспаления (1-я фаза раневого процесса) с последующим заживлением и восстановлением эндометрия (2-я фаза раневого процесса).
Послеродовой эндометрит развивается вследствие перехода воспалительного процесса на миометрий (мышечный слой матки).
Факторы риска развития послеродовой инфекции следующие:
- операция кесарева сечения;
- юный возраст роженицы;
- ожирение или дефицит массы тела;
- сахарный диабет, включая гестационный;
- воспалительные заболевания органов половой системы в анамнезе (кольпит, эктопия шейки матки, хронический эндометрит и т.д.);
- экстрагенитальные патологии (ЛОР-патология, патология почек и мочевыводящих путей и т.д.);
- перенесенная бактериальная и вирусная инфекция во время беременности;
- осложненное течение беременности: преэклампсия, угроза прерывания беременности, анемия, недостаточность шейки матки, инвазивные методы обследования или лечения во время беременности;
- осложненное родоразрешение: несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, длительные роды, многократные влагалищные исследования в процессе родов, патологическая кровопотеря, акушерские операции в родах, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей, травма мягких тканей родовых путей.
Основными путями распространения инфекции при послеродовом эндометрите являются:
- восходящий (связан со значительной ролью в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний условно-патогенных микроорганизмов во влагалище беременной женщины);
- гематогенный – через кровь (миграция бактерий из первичного очага инфекции);
- лимфогенный – через лимфу (распространение бактерий через систему региональных сосудов, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и травмы половых органов);
- интраамниональный – через плодный пузырь (обусловлен применением в акушерской практике инвазивных методов исследования (амниоскопии, амниоцентеза, кордоцентеза, инвазивного фетального мониторинга и др.)).
Классификация послеродового эндометрита
В настоящее время в клинической практике применяют следующую классификацию послеродового эндометрита:
По характеру родоразрешения:
- эндометрит после самопроизвольных родов;
- эндометрит после кесарева сечения.
По клиническому течению:
- легкая форма;
- средней тяжести;
- тяжелая форма;
- стертая форма.
По особенностям клинических проявлений:
В.И. Кулаков, И.Р. Зак, Н.Н. Куликова (1984) различают 4 формы послеродового эндометрита: классическую, абортивную, стертую и эндометрит после кесарева сечения.
Симптомы послеродового эндометрита
При классическом развитии послеродового эндометрита симптомы заболевания появляются остро на 1-5-й день после родов, реже – на 6–7-й день:
- температура тела повышается до 38-39°С,
- отмечается озноб,
- учащенный пульс,
- головные боли,
- слабость,
- субинволюция (замедление восстановления) матки, резкая болезненность матки при пальпации. В результате сниженной сократительной способности матки возможна задержка лохий (послеродовых выделений, которые в основном представляют собой кровь и слизь) в полости матки. Изменяется характер выделений – они становятся гнойными. Типичное классическое течение заболевания в среднем составляет до 9 дней.
Клинические симптомы абортивной формы ПЭ проявляются на 2-3-и сутки, но с началом интенсивного лечения все признаки заболевания (озноб, тахикардия, субинволюция матки, гноевидные лохии) обычно исчезают в течение 5-7 дней.
Эндометрит после кесарева сечения, по мнению большинства авторов, относят к тяжелым формам ПЭ. Чаще всего клиническая манифестация послеродового эндометрита отмечается на 4–5-е сутки после операции кесарева сечения. По данным других авторов – на 8-13-е сутки, поскольку роженицам после вмешательства проводилась профилактическая антибиотикотерапия.
Симптомы общей интоксикации (тяжелого течения эндометрита) после кесарева сечения:
- повышение температуры тела до фебрильных значений,
- озноб,
- головная боль,
- субинволюция матки. Выделения с самого начала заболевания бурого цвета, мутные, затем становятся водянистыми или цвета «мясных помоев». Часто эндометрит после кесарева сечения сочетается с нагноением послеоперационного шва. Средняя продолжительность заболевания при данной форме – 16-18 дней.
Клинические симптомы стертых форм ПЭ характеризуются поздней манифестацией (5-6-е сутки после родов), вялым течением без четкой симптоматики (с длительной субфебрильной температурой, невыраженным болевым синдромом, длительной инволюцией матки, незначительным изменением характера лохий). Считается, что до 28% случаев стертого течения послеродового эндометрита имеют хламидийную этиологию.
Диагностика послеродового эндометрита
В диагностике важно оценить выраженность воспалительной реакции и степень нарушения биохимических и гематологических нарушений.
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, коагулограмму, биохимический анализ крови, включающий общий белок, альбумин, мочевину, креатинин.
