Лагофтальм

Лагофтальм: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Лагофтальм (греч. lagoos — заячий, ophthalmus — глаз) — офтальмологическая патология, при которой наблюдается неполное или топографически неправильное смыкание век.

Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Причины появления лагофтальма

Причины, по которым развивается заболевание, делят на две большие группы: вызванные поражением лицевого нерва или нарушениями, связанными непосредственно с веками.

Поражение лицевого нерва может быть вызвано следующими причинами:

• травмы, операции;
• паралич Белла — внезапное поражение лицевого нерва на фоне переохлаждения или перенесенной инфекции, проходит самостоятельно за несколько недель или месяцев;
• нарушение кровообращения, например, вследствие инсульта или ишемии передней нижней мозжечковой артерии, которая подводит кровь к лицевому нерву;
• новообразования ЦНС, чаще всего лицевого или слухового нервов;
• вирусные инфекции, например, опоясывающий герпес или энцефалит;
• врожденные болезни, для которых характерно отсутствие мимики, например, синдром Мебиуса.

Нарушения, связанные с патологическим состоянием век. Оба века — и нижнее, и верхнее — состоят из семи слоев. Нарушения в одном из них может спровоцировать несмыкание. Специалисты называют следующие факторы риска:

• операция блефаропластика, когда удалению подлежал слишком большой лоскут кожи или слишком большой участок круговой мышцы глаза;
• механические травмы, химические и термические ожоги, поражающие структурные слои век;
• рубцующий пемфигоид — аутоиммунное заболевание, поражающее конъюнктиву и ведущее к ее рубцеванию;
• экзофтальм — патологическое выпячивание глазного яблока из полости орбиты, примером которого может служить базедова болезнь;
• рубцовый выворот, при котором провисание нижнего века провоцирует развитие лагофтальма.

В норме закрытие глаз обеспечивает круговая мышца. При нарушении чувствительной (тройничный нерв) или двигательной (лицевой и глазодвигательный нервы) иннервации процесс нервно-мышечной передачи импульса не реализуется, а отсутствие сокращения круговой мышцы проявляется лагофтальмом.

Реже смыкание невозможно из-за патологии строения века. Снижение амплитуды мигательных движений препятствует равномерному распределению слезной жидкости по поверхности конъюнктивы, поэтому больных беспокоит «песок» в глазах. Развитие ксерофтальмии (сухости роговицы и конъюнктивы) потенцирует выворот нижней слезной точки, обусловленный смещением нижнего века и снижением его тургора.

Классификация заболевания

Выделяют 4 степени тяжести лагофтальма:

I степень (легкий лагофтальм) — 0,5-3,0 мм;

II степень (умеренный лагофтальм) — 3,5-5,0 мм;

III степень (выраженный лагофтальм) — 5,5-7,0 мм;

IV степень (тяжелый лагофтальм) — 7,5 мм и более.

В зависимости от причины поражения лицевого нерва определяют четыре типа заболевания:

• лагофтальм из-за паралича лицевого нерва или новообразований;
• лагофтальм на фоне ишемии;
• лагофтальм, вызванный воспалением;
• лагофтальм, связанный с травмой.

По течению лагофтальм может быть двух типов:

• острым — существует менее шести месяцев;
• хроническим — существует шесть месяцев и больше.

Выворот нижнего века может быть трех типов:

I тип:

• выворот века с растяжением латеральной связки;
• выворот века с растяжением медиальной связки;
• выворот тарзальной пластинки нижнего века.

II тип — сложный выворот.

III тип — выворот нижнего века более чем на 5 мм, связанный с птозом мягких тканей средней зоны лица.

Также выделяют три степени выворота нижнего века:

• I степень — выворот затрагивает нижнюю слезную точку;
• II степень — нижнее веко вывернуто не более чем на 3 мм;
• III степень — нижнее веко вывернуто более чем на 3 мм.

В зависимости от положения верхнего века существует два типа лагофтальма:

• лагофтальм с ретракцией — слишком высоким расположением;
• лагофтальм без ретракции.

По нарушению выработки слезы лагофтальм бывает:

• с нормальной слезопродукцией — тест Ширмера II >10 мм;
• с умеренным снижением слезопродукции — тест Ширмера II в пределах 6-9 мм;
• с выраженным снижением слезопродукции — тест Ширмера II < 5 мм.

Степени выраженности симптома Белла (отклонения глазного яблока вверх при зажмуривании):

• 0 степень — симптом отсутствует;
• I степень — симптом ослаблен;
• II степень — симптом ярко выражен (глаз при зажмуривании не отклоняется в сторону, а остается не месте).

Степени вовлеченности роговицы в патологический процесс:

• 0 степень — без признаков вовлеченности роговицы;
• I степень — нарушение структуры и функции верхнего слоя роговицы;
• II степень — наличие явной кератопатии с хроническими эрозиями или язвами, изменения затрагивают не более 1/3 глубины основного слоя роговицы;
• III степень — тяжелое поражение роговицы с хроническими дефектами, изменения затрагивают более 1/3 ее основного слоя;
• IV степень — особо тяжелое поражение роговицы.

Симптомы лагофтальма

На начальных стадиях заболевание проявляется неполным смыканием век с сопутствующей сухостью конъюнктивы. Пациенты отмечают слезоточивость, чувство жжения и покраснение конъюнктивы. Прогрессирование лагофтальма приводит к тому, что верхнее веко не опускается и не принимает участия в моргании. Гиперемия орбитальной конъюнктивы наиболее выражена в утреннее время, т. к. во время сна глазная щель открыта. Больные предъявляют жалобы на «затуманивание» зрения. Повышенное слезотечение при прогрессировании лагофтальма сопровождается фотофобией.

Клиническое течение заболевания зависит от его этиологии. Паралич круговой мышцы провоцирует развитие эктропиона (выворота века).

Лагофтальм при поражении тройничного нерва характеризуется нарушением продукции слезной жидкости и, соответственно, ощущением инородного тела в глазу. Длительно существующий лагофтальм данной этиологии вызывает атрофические изменения, которые проявляются снижением тургора век, их смещением книзу или выворотом.

Диагностика лагофтальма

Для подтверждения диагноза проводят наружный осмотр. Пациента просят закрыть глаза (обычным образом и с усилием) с целью установления степени лагофтальма. Специальное офтальмологическое обследование необходимо для раннего выявления изменений со стороны органа зрения и выбора дальнейшей тактики лечения.

Биомикроскопия глаза позволяет выявить симптомы поражения роговицы и конъюнктивы. При наличии признаков воспалительных или инфекционных заболеваний оперативное лечение проводится только после их компенсации.

Тест Ширмера позволяет определить количество слезной жидкости, которую вырабатывает глаз. Для этого между нижним веком и глазом помещают полоску-индикатор, затем пациента просят закрыть глаза на пять минут, после чего удаляют полоску и оценивают результат. Нормой считается 20-25 мм. Если показатель ниже нормы, то у пациента существует проблема с выработкой слезной жидкости.

К каким врачам обращаться

Диагностикой и лечением лагофтальма занимается врач-окулист, в случае, если заболевание носит неврологический характер, требуется консультация невролога.

Лечение лагофтальма

Медикаментозная терапия лагофтальма направлена в первую очередь на предупреждение ксерофтальмии. Пациенту назначают увлажняющие средства, позволяющие устранить сухость глаз и дискомфорт, компенсировать недостаток слезной жидкости; антисептики — для предупреждения инфекций глаза и воспаления; противовоспалительные средства — в случае присоединения блефарита, конъюнктивита, кератита и других воспалительных патологий.

В случае паралича лицевого нерва выполняют реконструктивное вмешательство с целью восстановления иннервации мимических мышц. При компрессии нерва выполняют невролиз – высвобождение нерва из рубцовых тканей, вызывающих его сдавление. Кроме того, для коррекции лагофтальма применяют аутотрансплантацию, пересадку, различные виды кросс-пластик. Для реиннервации, заключающейся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным концом другого, специально пересеченного, двигательного нерва, в качестве нервов-доноров часто используют добавочный и подъязычный нервы.

Положение век может быть скорректировано и при помощи временного или постоянного ушивания глазной щели. Если нарушение смыкания век сопряжено с паралитическим выворотом, выполняется кантопластика, то есть хирургическое моделирование угла и формы глазной щели. Возможно паллиативное лечение посредством инъекций гиалуроновой кислоты и ботулотоксина.

Осложнения

Около 40% случаев лагофтальм осложняется ксерофтальмией (сухостью роговицы и конъюнктивы). Прогрессирование заболевания приводит к катаральному конъюнктивиту. Изъязвление роговицы провоцирует снижение остроты зрения и появление бельма. При тяжелом течении выявляется перфорация роговицы.

Развитие эндофтальмита (гнойного воспаления внутренних оболочек глазного яблока) у больных лагофтальмом может привести не только к необратимой зрительной дисфункции, но и к удалению глазного яблока.

Профилактика лагофтальма

С целью профилактики лагофтальма рекомендуется:

• своевременно лечить заболевания глаз;
• предупреждать травмы и ожоги глаз;
• применять мягкие контактные линзы как альтернативу защитным повязкам.

Источники:

1. Гущина М.Б., Мальков С.А., Ковшун Е.В., Южакова Н.С. Комплексное поэтапное лечение паралитического лагофтальма (клинический случай) // Вестник офтальмологии. 2017;133(1):75‑80.
2. Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Аклаева Н.А. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 904 с.
3. Груша Я.О. Паралитический лагофтальм / Груша Я.О., Фетцер Е.И., Федоров А.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 224 с.