6241
09 Марта
Определение
Нейрофиброматозы (НФ) – группа наследственных заболеваний, характеризующихся появлением множественных доброкачественных и гораздо реже злокачественных опухолей центральной и периферической нервной системы.
Классификация заболевания
В настоящее время выделяют три основных типа нейрофиброматоза:
- нейрофиброматоз I типа (НФ I),
- нейрофиброматоз II типа (НФ II)
- шванноматоз (ШВМТ).
Нейрофиброматоз I типа (болезнь фон Реклингхаузена) – одна из самых распространенных форм. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе заболевания лежит мутация гена НФ1 в 17q-хромосоме. Этот ген подавляет опухолевые процессы и контролирует выработку белка нейрофибрина. Снижение уровня или отсутствие этого белка приводит к перерождению клеток.
Для этого типа нейрофиброматоза характерно появление нейрофибром в раннем возрасте и риск развития злокачественных опухолей (нейробластомы, саркомы, лейкоза и др.).
Нейрофиброматоз II типа (центральный) – аутосомно-доминантное заболевание, для которого характерно формирование множественных доброкачественных опухолей центральной нервной системы в результате мутации в гене NF2 в 22-й хромосоме.
Шванноматоз – очень редкое наследственное заболевание, развивающееся в результате мутации в генах SMARCB1 в 22-й хромосоме. Примерно в 80% случаев пациент со шванноматозом становится первым в семье, кому поставлен такой диагноз и в 20% случаев у пациента есть хотя бы один родственник со шванноматозом. Заболевание характеризуется формированием периферических и спинальных (позвоночных) шванном.
Симптомы нейрофиброматоза
Выделяют кожные и внекожные клинические проявления нейрофиброматозов. К кожным проявлениям относят пигментные пятна, нейрофибромы (доброкачественные опухоли, развивающиеся из клеток оболочек нервных волокон).
Крупные пигментные пятна цвета кофе с молоком обычно имеют гладкую поверхность и овальные очертания. Мелкие пигментные пятна похожи на эфелиды (веснушки) и локализуются преимущественно в паховых складках и подмышечных впадинах. Нейрофибромы (кожные и/или подкожные), как правило, имеют цвет нормальной кожи, но могут быть розовато-синими или коричневатыми. Плексиформные нейрофибромы представляют собой диффузные опухолевидные разрастания, располагающиеся по ходу нервных стволов как поверхностно (вдоль черепных нервов, нервов шеи и конечностей), так и глубоко – в средостении, забрюшинном пространстве, параспинально (в позвоночнике). По ходу нервных стволов присутствуют участки гипопигментации, гипертрихоз (избыточный рост волос, не свойственный данному участку кожи).
Внекожные проявления объединяют глиомы зрительного нерва, шванномы и пигментные гамартомы радужной оболочки глаза (узелки Лиша).
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.Глиома зрительного нерва – это опухоль, возникающая из глиальных элементов зрительного нерва. Для нее характерно малосимптомное начало и медленное прогрессирование, приводящее к ухудшению зрения, экзофтальму, атрофии зрительного нерва. Шванномы – это доброкачественные новообразования, которые развиваются из оболочек нервов. Пигментные гамартомы радужной оболочки представляют собой доброкачественные опухоли размером до 2 мм, выступающие над радужкой, обычно двусторонние, желтовато-коричневого цвета, количество которых увеличивается с возрастом. Как правило, их обнаруживают во время исследования с помощью щелевой лампы.
Существуют и общие проявления фиброматоза, возможные при любом типе заболевания: патология нервной системы, злокачественные опухоли тканей, изменения костей, низкий рост, черепно-лицевая дисплазия, псевдоартрозы трубчатых костей, разнообразные эндокринные нарушения, патология сердечно-сосудистой системы, диффузная хроническая гепатопатия. Могут наблюдаться припадки, похожие на эпилептические, судороги, параличи, умственная отсталость.
К обязательным признакам НФ I типа относят: множественные нейрофибромы, узелки Лиша, гиперпигментацию кожи, веснушки в подмышечных впадинах и паховых складках.
Может наблюдаться аномалия развития костной ткани (вальгусная стопа, формирование ложных суставов, сколиоз, макроцефалия (уменьшение размера черепа и головного мозга)). Встречаются различные нервно-психические нарушения.
Основной тип опухоли при НФ I – нейрофиброма, которая имеет низкий риск озлокачествления. Опухоль представляет собой четко отграниченное неинкапсулированное новообразование, локализуется в коже или подкожно-жировой клетчатке. У 30% пациентов с НФ1 развиваются плексиформные нейрофибромы, характеризующиеся быстрым инфильтрирующим (проникающим) ростом и прогрессирующим поражением крупных нервных стволов, в связи с чем у пациентов наблюдается тяжелая неврологическая симптоматика.
Характерный признак НФ II – билатеральные вестибулярные шванномы (доброкачественные новообразования из шванновских клеток).
Основной симптом данного типа нейрофиброматоза – двусторонняя невринома слухового нерва, которая чаще всего приводит к полной потере слуха. Больные могут жаловаться на звон или шум в ушах (тиннитус), нарушения походки и координации движений, вызванные патологической работой вестибулярного аппарата. У пациентов с НФ II встречаются невестибулярные шванномы, эпендимомы и менингиомы. Редко появляются гиперпигментированные пятна на коже. Заболевание манифестирует у людей до 25 лет, отличается тяжелым течением, значительной скоростью роста и распространения опухолевого процесса.
Шванноматоз чаще манифестирует у людей 35-60 лет. Шванномы формируются вдоль периферических нервов и позвоночника. Пациентов беспокоят объемные образования в местах развития шванном, часто присоединяется постоянная боль. Реже появляются такие симптомы, как слабость и нарушение чувствительности. Если поражен черепной нерв, который отвечает за слух и поддержание равновесия, то больные теряют слух, ощущают звон и/или шум в ушах, у них нарушается равновесие.
Диагностика нейрофиброматоза
Для постановки диагноза «нейрофиброматоз I типа» необходимы минимум два клинических признака из указанных ниже или один признак и семейный анамнез (наличие близких родственников с диагностированным нейрофиброматозом):
- более шести пятен цвета кофе с молоком диаметром более 5 мм в препубертатном периоде или диаметром около 15 мм в постпубертатном периоде;
- две или более нейрофибромы любого типа либо одна плексиформная нейрофиброма;
- мелкие пигментные пятна в подмышечных впадинах и в паховой области, напоминающие веснушки; глиома зрительного нерва;
- два или более узелка Лиша;
- костные изменения (истончение кортикального слоя трубчатых костей с псевдоартрозом или без него, дисплазия крыла клиновидной кости и т.д.).
В нейрофибромах определяется пролиферация веретенообразных клеток с ядрами волнистых очертаний, пролиферация фибробластов, большое количество незрелых коллагеновых волокон, остатки нервных пучков, тучные клетки.
При нейрофиброматозе I типа возможна пренатальная диагностика, а также предимплантационная диагностика в процессе проведения ЭКО для семейных пар с высоким риском передачи патологического гена.
Диагноз «НФ II типа» может быть поставлен на основании балльной системы Baser: при наличии фенотипического признака начисляется определенное количество баллов; при сумме 6 баллов диагноз считается несомненным, 4-5 баллов – вероятным. Кроме того, диагноз можно устанавливать на основании Манчестерских критериев при соответствии фенотипа пациента определенному набору клинических признаков.
Диагноз «нейрофиброматоз II типа» может быть поставлен при наличии одного из следующих критериев:
- рентгенологически подтвержденной двусторонней невриноме слухового нерва;
- двусторонней невриноме слухового нерва у родственника I степени родства и наличии у пробанда какого-либо из признаков:
- односторонней невриномы слухового нерва; плексиформной нейрофибромы или сочетания двух иных опухолей: менигиомы, глиомы, нейрофибромы — независимо от их локализации;
- любой внутричерепной или спинномозговой опухоли.
Молекулярно-генетическая диагностика считается самым достоверным методом дифференциальной диагностики НФ II и шванноматоза.
Для уточнения диагноза могут быть рекомендованы следующие исследования:
- Для диагностики нейрофиброматоза I типа – молекулярный скрининг на микроделеции/микродупликации хромосом;
