Тромбоэмболия легочной артерии: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Легочная артерия – главный кровеносный сосуд, который несет кровь от сердца к легким. Ее закупорка сгустком крови (тромбом) называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Образование тромба в венозной системе происходит в результате застоя крови в венах, травмы сосуда, повышения свертываемости крови. Эти факторы, действующие индивидуально или вместе, называют триадой Вирхова. В подавляющем большинстве случаев (95%) источником ТЭЛА являются вены нижних конечностей и таза (тромбоз глубоких вен). При фибрилляции предсердий легочная эмболия развивается в 3-15% случаев.
Легочная тромбоэмболия возникает, когда тромб перемещается по венозной системе, попадает в правые отделы сердца, а затем – в легочные артерии.
Последствия зависят от размера и количества тромбов исходного состояния легких, способности тромболитической системы организма растворять тромбы и от того, насколько хорошо функционирует правый желудочек сердца.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
ТЭЛА – третье по распространенности заболеванием после инфаркта миокарда и мозгового инсульта, а также одна из основных причин смертности. В нашей стране распространенность ТЭЛА составляет 35-40 случаев на 100 тыс. населения.
Риск эмболизации возрастает при локализации тромбов в подколенной вене или выше.
Тромбоэмболы могут также образоваться в венах рук или центральных венах грудной полости (возникают при применении центральных венозных катетеров или в результате компрессионного синдрома верхней апертуры грудной клетки).
Причины появления ТЭЛА
Существует четкая установленная связь между легочной тромбоэмболией и следующими факторами высокого риска:
- перелом нижних конечностей;
- недавняя госпитализация по причине сердечной недостаточности или фибрилляции/трепетания предсердий;
- протезирование тазобедренных или коленных суставов;
- обширная травма;
- обширные хирургические вмешательства (в частности, обширные ортопедические операции);
- инфаркт миокарда (в течение предыдущих 3 месяцев);
- перенесенные венозные тромбоэмболии;
- повреждение спинного мозга.
Факторы умеренного риска:
- аутоиммунные заболевания;
- переливание крови;
- установка центрального или периферических венозных катетеров;
- застойная сердечная или дыхательная недостаточность;
- мозговой инсульт;
- прием препаратов, стимулирующих образование красных кровяных клеток (эритроцитов);
- осложнения беременности и родов;
- гормонозаместительная терапия и прием оральных эстрогенсодержащих контрацептивов; экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
- инфекционные заболевания (особенно пневмония, инфекция мочевыводящих путей, вирус иммунодефицита человека, COVID-19);
- воспалительные заболевания кишечника;
- активное онкологическое заболевание (опухоли поджелудочной железы, желудка, легких, головного мозга, а также гематологические формы рака); химиотерапевтическое лечение;
- тромбофлебит;
- тромбофилия;
- наследственная предрасположенность;
- длительная иммобилизация (длительный авиаперелет, поездка в автомобиле более 4 часов, постельный режим более 3 дней).
Курение, варикозная болезнь, венозная тромбоэмболия в семейном анамнезе, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение, низкий уровень физической активности, психоэмоциональный стресс также повышают риск развития ТЭЛА.
Классификация заболевания
В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:
- немассивная – менее 30%;
- субмассивная – от 30 до 50%;
- массивная – более 50%.
При закупорке более 75% сосудов легких развивается смертельная ТЭЛА.
Классификация Европейского общества кардиологов по степени риска ранней смертности:
- Высокий риск: нарушение функции правого желудочка, приводящее к гемодинамической нестабильности (правожелудочковая недостаточность, гипотензия с систолическим давлением менее 90 мм рт. ст. или резким его снижением в течение 15 минут, шок);
- Средневысокий риск: наличие патологии правого желудочка по данным эхокардиографии и аномальных уровней биомаркеров, указывающих на повреждение миокарда, на фоне нормального артериального давления;
- Средненизкий риск: присутствует либо патология правого желудочка по данным эхокардиографии, либо повышенный уровень кардиомаркеров при нормальном артериальном давлении;
- Низкий риск: отсутствие недостаточности правого желудочка, отсутствие гипотензии, нормальные цифры артериального давления.
Легочная тромбоэмболия может протекать в разных формах: острой, подострой (затяжной), хронической (рецидивирующей), молниеносной.
Симптомы ТЭЛА
Многие симптомы ТЭЛА похожи на симптомы других заболеваний и не являются специфичными:
- боль в груди;
- учащенное неглубокое дыхание (тахипноэ);
- одышка;
- потливость;
- быстрое и нерегулярное сердцебиение (тахикардия);
- слабый пульс;
- чувство страха, паника.
Массивные эмболии легочных артерий могут проявляться резким снижением артериального давления, головокружением, предобморочными или обморочными состояниями, удушьем, болью в миокарде. Появляется синюшность кожных покровов (цианоз) верхней части тела.
Симптомы субмассивной ТЭЛА схожи с проявлениями инфаркта. Боль усиливается при вдохе. Отмечают кашель и кровохарканье. Поднимается температура тела до субфебрильных значений. Наблюдается повреждение поджелудочной железы.
Немассивная ТЭЛА может не иметь клинических симптомов – они манифестируют только при дальнейшем поражении легких.
Пациенты с острой эмболией легочных артерий могут иметь симптомы тромбоза глубоких вен (боль, отечность и/или эритема нижних или верхних конечностей, как правило, с одной стороны).
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия приводит к появлению правожелудочковой недостаточности, которая проявляется одышкой при физической нагрузке, усталостью и периферическими отеками, которые развиваются в течение нескольких месяцев или лет.
Диагностика ТЭЛА
Вероятность ТЭЛА оценивают по критериям Уэльса или Женевской шкалы, которые учитывают анамнез, симптомы и возраст пациента.
В качестве начальных диагностических методик используют пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, измерение газового состава артериальной крови.
Дифференциальную диагностику ТЭЛА проводят с острым коронарным синдромом, пневмонией, бронхитом, хронической сердечной недостаточностью, перикардитом, пневмотораксом, первичной легочной гипертензией.
К каким врачам обращаться
При внезапной боли в груди и затрудненном дыхании следует немедленно вызвать бригаду экстренной медицинской помощи.
При подозрении на легочную эмболию пациент должен направляться в специализированные сосудистые или кардиохирургические отделения. Проведение тромболитической терапии осуществимо в отделении интенсивной терапии.
Лечением и профилактикой ТЭЛА занимаются
врачи-кардиологи, кардиохирурги,
хирурги,
врачи-пульмонологи.
Лечение ТЭЛА
Большинство пациентов с низким риском успешно проходят курсовое лечение антикоагулянтной терапией (препаратами, препятствующими образованию венозных тромбов).
Для лечения ТЭЛА у беременных используются низкомолекулярные гепарины. Они не проникают через плаценту и не вызывают нарушения развития плода.
В острой фазе ТЭЛА проводят медикаментозное лечение правожелудочковой сердечной недостаточности; кислородную терапию и искусственную вентиляцию легких; оксигенацию (насыщение крови кислородом); антикоагулянтную терапию; введение препарата, растворяющего тромбы; чрескожную катетерную терапию.
Пациентам с ТЭЛА необходимо использовать компрессионное белье на нижние конечности.
Для лечения ТЭЛА высокого риска при массивном тромбозе назначают системный тромболизис, прямую хирургическую тромбэктомию, селективный (регионарный) катетерный тромболизис с ультразвуковым усилением и без него, реолитическая тромбэктомия. Часто применяют комбинированные техники воздействия активатора плазминогена на тромб.
Имплантация венозных фильтров проводится, если нет возможности назначения антикоагулянтов или обычные дозы этих препаратов неэффективны.
Пациентам с центральными тромбами в легочной артерии в некоторых случаях рекомендуется хирургическая эмболэктомия.
При ТЭЛА из рациона больных исключается острая, жирная пищу, продукты с высоким содержанием глюкозы, значительно ограничиваются продукты с высоким содержанием витамина К, стимулирующего свертывание крови (зелень, крапиву, капусту, отруби, злаковые, оливковое масло, молоко, творог).
Осложнения
Основным осложнением ТЭЛА врачи считают развитие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, которая может привести к хронической недостаточности правого желудочка, шоку или внезапной смерти.
Пациенты с существующим ранее сердечно-легочным заболеванием подвергаются более высокому риску смерти.
Инфаркт легкого (прекращение тока крови в легочной артерии, ведущее к ишемии легочной ткани) возникает нечасто и происходит, как правило, по причине небольших тромбов, которые закупоривают дистальные легочные артерии. Состояние в большинстве случаев обратимое, крайне редко может развиться некроз легочной ткани.
Профилактика ТЭЛА
Профилактика легочной тромбоэмболии включает:
- по возможности минимальный постельный режим при любых заболеваниях;
- отказ от курения, прогулки на свежем воздухе;
- потребление значительного количества жидкости во время длительных авиаперелетов, необходимо регулярно сгибать и разгибать ноги, вставать и ходить по салону самолета;
- в послеоперационном периоде и при длительной иммобилизации носить противоэмболические чулки;
- регулярно проводить ультразвуковое обследование вен нижних конечностей при использовании гормональной заместительной терапии у женщин, при наличии онкологических заболеваний, при малоподвижном образе жизни и при генетически обусловленных факторах тромбоэмболии.
Людям из группы высокого риска планово назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов.
При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика:
- эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (удаление тромба из вены с помощью введенного в нее катетера);
- перевязка большой подкожной или бедренной вен – основных источников тромбов;
- установка в вену кава-фильтров на пути движения вероятных тромбов.
Источники:
- Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS), 2019. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):180-239.
- Е.П. Панченко, Т.В. Балахонова, Н.М. Данилов и соавт. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии: клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей (2021). Евразийский кардиологический журнал. 2021; (1):44-77.
- Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии в современном мире: анализ заболеваемости, смертности и проблем их изучения. Российский кардиологический журнал. 2019;24(6):103–108.
- Масленников М.А., Синкевич Н.С., Савченко А.П. Современные эндоваскулярные методики терапии венозных тромбозов и тромбоэмболий. Consilium Medicum. 2015; 17 (5): 44–48.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы - 19 лет
