Нейробластома: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Нейробластома – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток предшественников симпатической нервной системы.
Нервная система человека условно подразделяется на соматическую и вегетативную. Соматическая нервная система иннервирует опорно-двигательный аппарат и кожу, а также связывает организм с внешней средой при помощи органов чувств. Вегетативная нервная система иннервирует внутренние органы, железы, сосуды, сердце, регулирует обменные процессы, поддерживает постоянство внутренней среды организма. Вегетативная нервная система состоит из симпатического и парасимпатического отделов.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Симпатическая иннервация оказывает на органы стимулирующее воздействие, например, усиливает сердечную деятельность, повышает артериальное давление при стрессе, сужает просвет сосудов, усиливает тонус мышц-сфинктеров, а парасимпатическая нервная система оказывает противоположный эффект, снижая функцию органов.
Большинство органов получает двойную иннервацию – симпатическую и парасимпатическую, однако есть органы, которые имеют вегетативную иннервацию одного типа – только симпатическую или только парасимпатическую. Основные вещества, возбуждающие симпатическую нервную систему, – адреналин и норадреналин, а парасимпатическую нервную систему – ацетилхолин.
Нейробластома образуется из эмбриональных нейробластов – зародышевых нервных клеток, которые должны превращаться в зрелые нейроны.
Нейробластома – одна из самых часто встречающихся опухолей у детей. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 19-22 месяца. Нейробластома может возникать в любой анатомической области, где располагается симпатическая нервная система.
Причины появления нейробластомы
В основе заболевания лежит генетическая мутация. Некоторые случаи возникновения нейробластомы обусловлены генетической предрасположенностью, в том числе встречаются семейные формы болезни. Кроме того, формирование нейробластомы возможно на фоне различных генетических синдромов. Большинство случаев нейробластомы являются спорадическими – то есть ненаследственными. У младенцев симпатическая нервная система развивается быстро – этот напряженный процесс и создает условия для усиленного размножения клеток и их трансформации в опухолевые.
Роль внешних факторов в развитии нейробластомы в настоящее время признана незначительной.
Классификация заболевания
Распространенность опухолевого процесса можно классифицировать по постхирургической системе оценки INSS (International Neuroblastoma Staging System), учитывающей, помимо прочего, в каком объеме была удалена опухоль. Согласно INSS выделяют стадии, указанные в таблице 1.
Таблица 1. Классификация распространенности опухолевого процесса
I
Локализованная в одном месте опухоль, полностью удаленная в ходе операции, без метастазов
IIA
Локализованная в одном месте опухоль, но больших размеров, чем при I стадии. Полностью удалить опухоль при операции не удалось, в лимфоузлах той же стороны, не примыкающих к опухоли, при микроскопическом исследовании опухолевые клетки не обнаруживаются
IIB
Локализованная в одном месте опухоль, полностью или частично удаленная, в лимфоузлах той же стороны, не примыкающих к опухоли, определяются опухолевые клетки. Увеличенные лимфоузлы на противоположной стороне не содержат опухолевых клеток
III
Односторонняя опухоль, удаленная не полностью, инфильтративно распространившаяся за среднюю линию (на другую сторону от позвоночного столба) или поразившая лимфоузлы на противоположной стороне
IV
Любая первичная опухоль с поражением отдаленных лимфатических узлов, костей скелета, костного мозга, печени, кожи и/или других органов (за исключением органов, обозначенных в стадии IVS)
IVS
Локализованная первичная опухоль (как при стадиях I, IIA или IIB) с диссеминацией в кожу, печень и/или костный мозг (строго у детей до 1 года). Имеет более благоприятный прогноз, не всегда требует лечения
Больных нейробластомой разделяют на группы риска в зависимости от возраста на момент постановки диагноза, стадии по INSS, статуса гена MYCN (наличия или отсутствия амплификации – мутации, при которой вместо одной копии того или иного участка хромосомы образуется множество) и по тому, есть или нет нарушения в хромосоме 1.
В зависимости от сочетания прогностических факторов пациентов делят на 3 группы.
Таблица 2. Группы пациентов в зависимости от сочетания прогностических факторов
Группа наблюдения
Стадия I
– возраст 0–18 год
– отсутствие амплификации гена MYCN
Стадия II
– возраст 0–18 год
– отсутствие амплификации гена MYCN
– отсутствие аберраций 1р (del1p, imb1p)
Стадия III
– возраст 0–2 года
– отсутствие амплификации гена MYCN
– отсутствие аберраций 1р (del1p, imb1p)
Стадия IVS
– возраст < 1 года
– отсутствие амплификации гена MYCN
Группа промежуточного риска
Стадия II/III
– возраст 0–18 год
– отсутствие амплификации гена MYCN
– наличие аберрации 1р (del1p, imb1p)
Стадия III
– возраст 2–18 год
– отсутствие амплификации гена MYCN
Стадия IV
– возраст < 1 года
– отсутствие амплификации гена MYCN
Группа высокого риска
Стадия IV
– возраст 1–18 год
Амплификации гена MYCN не зависимо от стадии заболевания и возраста (0–18 год)
Симптомы нейробластомы
Начальные проявления нейробластомы неспецифичны и могут маскироваться под другие заболевания детского возраста. В течение длительного времени ребенок может плохо есть, терять вес, у него могут наблюдаться субфебрильная температура, необычная вялость, нарушение сна, бледность кожных покровов, периодические боли в животе, понос и рвота без видимых причин, запоры, боли в конечностях. Опухоль может увеличиваться в размерах, прорастать и сдавливать окружающие структуры. При расположении в области головы и шеи могут выявляться затруднения дыхания и глотания, а также синдром Горнера - птоз (сужение глазной щели), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока) и дисгидроз – нарушение потоотделения.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock. Расположение опухоли за глазным яблоком приводит к появлению симптома «очков» с экзофтальмом (смещением глазного яблока вперед – пучеглазостью).
Поражение заднего средостения может стать причиной навязчивого сухого кашля, дыхательных расстройств, деформации грудной клетки, частого срыгивания, а локализация в брюшной полости приводит к появлению периодических болей в животе, поноса, рвоты без видимых причин, запоров, болей в нижних конечностях.
Следствием образования нейробластомы в полости таза становятся расстройства мочеиспускания и дефекации, отеки нижних конечностей. Опухоль может прорастать межпозвонковые отверстия и сдавливать спинной мозг (опухоль в виде «гантели»), вызывая вялый паралич конечностей и/или нарушение мочеиспускания с напряженным мочевым пузырем.
Нейробластома часто приводит к повышению уровня катехоламинов в крови, что сопровождается приступами с побледнением кожи, избыточным потоотделением, диареей и повышением внутричерепного давления.
На клиническую картину заболевания могут влиять и метастазы опухоли, вызывающие быстрое увеличение печени и лимфатических узлов, желтуху, появление болей в костях, анемию и кровоизлияния из-за поражения костного мозга.
Диагностика нейробластомы
При подозрении на нейробластому назначается следующие лабораторные исследования:
общий (клинический) анализ крови;
биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, билирубин общий, альбумин, щелочная фосфатаза, ГГТ, натрий, калий, хлор, кальций, магний, фосфаты);
общий анализ мочи;
анализ мочи на креатинин и электролиты (Na+ , K +, Cl–, Ca++, Mg++, фосфаты);
оценка тубулярной функции с использованием фракционированной экскреции фосфатов до начала химиотерапии;
коагулограмма;
определяются опухолевые маркёры:
ЛДГ;
ферритин;
нейронспецифическая энолаза (NSЕ);
метаболиты катехоламинов в плазме; ванилилминдальная (ВМК) и гомованилиловая (ГВК) кислоты, дофамин в моче.
Из методов инструментальной диагностики назначают:
аудиограмму – по возможности тональную, если возраст ребенка более 3 лет, или слуховые вызванные потенциалы;
электрокардиографию;
эхокардиографию;
ультразвуковое исследование вовлеченных областей, включающее исследование шеи, брюшной полости, особенно печени, забрюшинное пространство и головной мозг (если роднички еще открыты);
рентгенографию органов грудной клетки;
компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию пораженных областей:
КТ органов грудной клетки, КТ брюшной полости и малого таза,
МРТ проводится в случае паравертебральной локализации поражения, всем пациентов с 4-й стадией заболевания проводят МРТ головного мозга для подтверждения или исключения интракраниального и интраорбитального поражения;
важным инструментом диагностики является сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином (123I-МЙБГ), включая однофотонную эмиссионную КТ (ОФЭКТ). Около 85% нейробластом накапливают 123I-метайодбензилгуанидин, радиофармацевтический препарат, представляющий собой бензилгуанидин, меченный радиоактивным изотопом йода. Его накопление является специфичным при нейробластоме, ганглионевроме и феохромоцитоме;
по показаниям применяется сцинтиграфия костей с 99mTc-фосфанатами – метод, основанный на введении в организм радиофармацевтического препарата, который может накапливаться в костной ткани. Позволяет отличить костные метастазы от поражения костного мозга;
для всех пациентов с нейробластомой обязательным является исследование костного мозга минимум из 4 точек, для того чтобы определить есть ли метастазы нейробластомы в костный мозг;
окончательным методом установки диагноза является биопсия опухоли с гистологическим и молекулярно-генетическим исследованием.
К каким врачам обращаться
Лечением детей с диагнозом «нейробластома» занимаются детские онкологи в команде с хирургами и специалистами по химиотерапии и лучевой терапии.
Лечение нейробластомы
Основные методы лечения нейробластомы – операция, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия.
Выбор терапевтической стратегии определяется группой риска, тяжестью состояния, наличием жизнеугрожающих симптомов, ответом опухоли на лечение.
При низком риске может быть проведено только оперативное лечение с предварительной химиотерапией или без нее. Если риск средний, то дополнительно к химиотерапии и хирургическому вмешательству может быть назначена лучевая терапия. Нейробластома высокого риска требует проведения химиотерапии, потом опухоль пытаются удалить оперативно, и в случае невозможности – проводится терапия препаратом 131I- метайодбензилгуанидина, накапливающимся в опухоли и позволяющим облучить опухоль изнутри, или назначается лучевая терапия. После проведения терапии 131I- метайодбензилгуанидином проводится высокодозная химиотерапия и пересадка собственного костного мозга.
Осложнения
Нейробластома имеет тенденцию к метастазированию в определенные зоны, такие как кости, костный мозг, лимфатические узлы, реже – в печень, легкие, центральную нервную систему. Отдаленные метастазы у детей старше года встречаются в 50-65% случаев.
Течение нейробластомы может сопровождаться развитием иммуноопосредованных паранеопластических синдромов. Одним из наиболее частых является опсоклонус – миоклонус синдром – «синдром танцующих глаз», или «энцефалопатия Кинсбурна». Для него характерны совместные быстрые, нерегулярные и неравномерные по амплитуде движения глазных яблок, обычно в горизонтальной плоскости, наиболее выраженные в начале фиксации взгляда; миоклонус (подергивания неэпилептического характера, которые захватывают туловище, конечности и лицо) и атаксия – нарушение координации. Этот синдром сопровождается нарушениями поведения (раздражительностью, плаксивостью, вплоть до проявлений аутоагрессии и агрессии по отношению к родителям), нарушением сна и когнитивными расстройствами.
Профилактика нейробластомы
При нейробластоме обычно не удается найти какую-то причину заболевания, она редко передается по наследству, не связана с инфекцией, поэтому методов предупреждения развития нейробластомы на настоящий момент не разработано.
Источники:
Клинические рекомендации «Нейробластома у детей». Разраб.: Российское общество детских онкологов. – 2020.
Казанцев А.П. Нейробластома. Современные представлении о стадировании и прогнозе // Вестник ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина – Т. 26. – № 3-2015.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
