Феохромоцитома: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Феохромоцитома – это нейроэндокринная опухоль, которая интенсивно продуцируют биологически активные вещества группы катехоламинов. Название отражает способность клеток опухоли окрашиваться в темный цвет под воздействием солей хрома. Почти 90% феохромоцитом локализуются в мозговом веществе надпочечников, хотя они могут располагаться везде, где присутствуют хромаффинные клетки – в сердце, голове, шее, брыжейке, мочевом пузыре, вдоль позвоночника и аорты.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock. Надпочечник – это парный орган коричневатого цвета, покрытый капсулой и располагающийся в забрюшинной клетчатке над верхним концом соответствующей почки. Будучи очень маленьким, он все же отчетливо разделен на корковое (90%) и мозговое (10%) вещество. Корковый слой вырабатывает важнейшие гормоны – минералокортикоиды, кортикостероиды и половые гормоны. А мозговое вещество построено двумя типами клеток – феохромобластами и феохромоцитами, синтезирующими катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин и диоксифенилаланин), которые отвечают за расщепление жировой ткани, выведение из депо в кровь глюкозы, но, в первую очередь, за мобилизацию организма при остром и хроническом стрессе (обеспечение реакций «борьбы и бегства»).
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock. Однако хромаффинная ткань находится не только в надпочечниках, но и в симпатических ганглиях и параганглиях и рассеяна по всему телу человека. Связано это с тем, что мозговое вещество надпочечников и симпатический отдел вегетативной нервной системы образуют единую функциональную симпато-адреналовую систему, имеют сходную биологическую и гормональную активность. Опухоли хромаффинной ткани, независимо от локализации (в надпочечниках или вне их), называют одинаково – феохромоцитома.
Развитие феохромоцитомы приводит к избыточной продукции и поступлению в кровь адреналина и норадреналина, которые повышают кровяное давление, увеличивают частоту сердечных сокращений, усиливают сократимость миокарда и понижают венозный тонус. В большинстве случаев опухоль секретирует оба вида катехоламинов. Очень редко преобладающим продуктом является дофамин. Кроме того, феохромоцитома может продуцировать серотонин, адренокортикотропный гормон, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин, опиоидные пептиды, альфа-меланоцитстимулирующий гормон, кальцитонин, паратиреоидный гормон и подобные ему пептиды, нейропептид Y (сильный вазоконстриктор).
Феохромоцитома считается доброкачественной опухолью, если не распространяется за капсулу и не метастазирует.
Причины появления феохромоцитомы
Причины заболевания неизвестны. Почти у 30% больных феохромоцитомой имеются генетические дефекты, передающиеся по аутосомно-доминантному типу.
У взрослых больных приблизительно в 80% случаев имеется односторонняя солитарная опухоль, в 10% – двусторонний процесс. У детей на долю двусторонних опухолей приходится 25% случаев и еще 25% – на долю вненадпочечниковых новообразований. Множественные опухоли у детей обнаруживаются в 4,5 раза чаще, чем у взрослых. При наследственных формах заболевания в основном выявляются двусторонние опухоли.
Истинная распространенность феохромоцитом не установлена, поскольку они встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. Феохромоцитому относят к редким заболеваниям (один случай на 2 млн человек в год), а среди больных с артериальной гипертензией встречается в 1% случаев.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще от 30 до 50 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Распространенность злокачественной феохромоцитомы составляет до 10% от общего числа хромаффинных опухолей (при двустороннем поражении – до 30%). Единственным доказательством злокачественности является метастазирование опухоли. Наиболее часто феохромоцитома метастазирует в лимфатические узлы, кости, легкие, печень. Вненадпочечниковые феохромоцитомы оказываются злокачественными в 35% случаев.
Классификация заболеваний
Клиническая классификация феохромоцитом (по О.В. Николаеву, В.В. Меньшикову):
1. Бессимптомное течение:
«немая» форма (не регистрировались изменения артериального давления и уровня катехоламинов; при гистологическом исследовании выявлена опухоль хромаффинной ткани);
скрытая форма (лабораторно выявляется повышенный уровень катехоламинов при нормальных значениях артериального давления).
2. Клинически выраженное течение:
пароксизмальная форма (кризовые подъемы артериального давления, в межприступный период – нормальные цифры артериального давления);
персистирующая форма (постоянно повышенное артериальное давление);
смешанная форма (на фоне постоянно повышенного артериального давления периодически повторяются приступы еще большего подъема артериального давления).
3. Атипичное течение:
гипотоническая форма;
протекающее под клинической маской, связанной с полигормональной продукцией (гиперкортицизми т.д.).
По тяжести:
легкое (редкие кризы или бессимптомная форма);
средней тяжести (частые кризы, осложнения отсутствуют);
тяжелое (наличие осложнений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек; сахарный диабет).
мультицентрические (тотальное генетическое поражение мозгового вещества надпочечников).
Симптомы феохромоцитомы
Пациенты с активно секретирующими опухолями обычно худые, возбужденные, артериальное давление повышено. У больных отмечается чувство жара, хотя кожа лица и груди бледная, а конечности холодные и влажные.
Из-за постоянного спазма сосудов и снижения объема циркулирующей крови могут наблюдаться ортостатическая гипотония и тахикардия.
К общим симптомам и признакам относятся:
сильная головная боль;
головокружение;
выраженное сердцебиение;
чувство тревоги и страха;
перебои в работе сердца;
профузная потливость;
сухость во рту;
тремор конечностей во время гипертонических кризов;
тошнота и рвота;
нарушения зрения;
потеря веса при стойкой гипертензии.
Заподозрить заболевание можно при симптомах, проявляющихся после приема некоторых препаратов (антагонистов допамина, опиоидов, ингибиторов моноаминоксидазы, ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина, кортикостероидов и т.д.), а также при наличии любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с феохромоцитомой, среди которых наиболее часто встречаются:
синдромы множественной эндокринной неоплазии 2-го и 3-го типов;
нейрофиброматоз 1-го типа;
синдром фон Хиппеля-Линдау;
синдром наследственных параганглиом.
Диагностика феохромоцитом
Феохромоцитома зачастую выявляется случайно, когда пациент проходит обследование по другому поводу.
В качестве метода первичной диагностики рекомендовано определение в суточной моче:
катехоламинов и серотонина,
фракционированных метанефринов,
свободных фракционированных метанефринов,
адреналина, норадреналина, дофамина,
катехоламинов в моче, сбор которой продолжался менее 24 часов.
Возможной причиной ложноположительного результата может быть физиологический стресс на фоне тяжелого заболевания и интенсивной терапии. Нормальные результаты, полученные при 2-3 повторных определениях, несмотря на артериальную гипертонию у пациента, практически исключают диагноз.
В условиях, когда сложно обеспечить точный сбор всей мочи за 24 часа, в частности, в педиатрической практике, возможно использование порционной (разовой) мочи с параллельным исследованием в ней концентрации метанефринов и креатинина.
Резко повышенный уровень норадреналина в плазме практически не оставляет сомнений в диагнозе. Определение уровня катехоламинов в крови.
Всем пациентам с положительным результатом тестирования необходимо углубленное обследование для исключения или подтверждения диагноза феохромоцитомы.
Одним из методов дифференциальной диагностики является подавляющий тест с клонидином и последующим измерением норметанефрина плазмы.
Провокационные тесты с гистамином или тирамином представляют опасность для здоровья пациента и не должны проводиться.
При положительных результатах определения катехоламинов рекомендовано проведение КТ феохромоцитомы органов грудной клетки, брюшной полости и органов малого таза.
Сцинтиграфия показана при подозрении на метастатическое поражение, вненадпочечниковую или рецидивирующую феохромоцитому. Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ обладает большей чувствительностью при метастатической феохромоцитоме по сравнению со сцинтиграфией.
Генетический поиск должен основываться на конкретных фенотипических признаках заболевания и данных семейного анамнеза. Оценивают возможность присутствия синдрома множественной эндокринной неоплазии, cиндрома Хиппеля-Линдау, микроделеционного синдрома (нейрофиброматоз 1-го типа).
устранение артериальной гипертензии с помощью комбинации альфа-блокаторов, а затем и бета-блокаторов;
хирургическое удаление опухоли с тщательным периоперационным контролем артериального давления и объема циркулирующей крови.
Методом выбора является хирургическое удаление опухоли. Операцию обычно проводят после устранения гипертензии. Для восстановления работы сердечно-сосудистой системы требуется около 10-14 дней.
Пациентам с надпочечниковой феохромоцитомой необходимо проводить лапароскопическую адреналэктомию. Для больших (более 8 см) и инвазивных опухолей предпочтителен открытый доступ во избежание повреждения капсулы опухоли.
С целью предотвращения хронической надпочечниковой недостаточности при наследственной двусторонней феохромоцитоме возможно проведение с одной из сторон частичной адреналэктомии (предпочтительнее слева). Пациенту должны быть разъяснены негативные аспекты этой тактики (высокая вероятность местного рецидива и повторной операции в случаях рубцового процесса).
При злокачественной феохромоцитоме гиперпродукцию гормонов купируют с помощью блокаторов адренергических рецепторов или ингибиторов тирозинкиназы. Для воздействия на опухолевый рост необходимо рассмотреть возможность хирургического лечения, радиотаргетной терапии, при костных метастазах – дистанционной лучевой терапии. Химиотерапия далеко не всегда демонстрирует эффективность.
В результате своевременного радикального хирургического лечения доброкачественной феохромоцитомы заболевание полностью излечивается в 95% случаев. При злокачественной опухоли пятилетняя выживаемость достигает 44%.
Осложнения
На прогноз и течение заболевания значительное влияние оказывают осложнения, особенно опасные для людей молодого возраста: ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острый отек легких, нарушение мозгового кровообращения, нарушения ритма сердца, отслойка сетчатки, гипертоническая энцефалопатия, расслаивающаяся аневризма аорты и ишемический колит. Наиболее тяжелое осложнение – катехоламиновый криз.
В результате длительной периферической вазоконстрикции за гипертоническим кризом может последовать шок. Со временем увеличивающаяся в размерах феохромоцитома может вызвать компрессионный синдром.
При феохромоцитоме может развиться острый геморрагический некроз опухоли.
Профилактика феохромоцитомы
Пациенты, успешно прооперированные по поводу феохромоцитомы, нуждаются в длительном наблюдении и лечении у кардиолога. Это лечение направлено на коррекцию артериального давления.
Источники:
Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы // Эндокринная хирургия. – 2015. – Т. 9. – № 3. – С. 15-33.
Даильнев В.И., Прилепа СА., Карапыш Т.В., Турулина Е.С. Феохромоцитома в реальной практике эндокринолога (клинический случай) // Вестник новых медицинских технологий. – 2019. – №1. – С. 33-37.
Реброва Д.В., Ворохобина Н.В., Имянитов Е.Н., Русаков В.Ф. и соавт. Клиническо-лабораторные особенности наследственных феохромоцитом и параганглиом // Проблемы Эндокринологии. – 2022;68(1):8-17.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
