349
03 Октября
Определение
Суть гемолитической болезни плода (ГБП) заключается в разрушении (гемолизе) резус-положительных эритроцитов плода под воздействием антител матери, проникающих в его кровоток через плацентарный барьер, и проявляется развитием анемии.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.Причины появления гемолитической болезни плода
Группа крови человека является его индивидуальной особенностью и не меняется в течение жизни. Резус-фактор представляет собой систему антигенов: антиген D (Rh) (содержится в крови 85% людей), антиген С (Rh), антиген Е (Rh). При наличии хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах человек является резус-положительным. Напомним, что на мембранах эритроцитов, отвечающих за доставку кислорода во все органы и ткани, экспрессируются определенные антигены. Антигены могут распознавать чужеродные белки и уничтожать их. В плазме крови каждому антигену соответствует свое антитело. Поэтому группа крови определяется наличием того или иного белка-антигена на поверхности эритроцитов и белка-антитела в плазме.
Антигены системы резус, введенные в организм резус-отрицательного человека, вызывают у него выработку антирезус-антител.
Гемолитическая болезнь в России диагностируется приблизительно у 0,6-1% новорожденных и возникает при иммунологическом конфликте, когда на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери. В основе ГБП лежит транспорт материнских антител к эритроцитам плода через плаценту. Поскольку нормальная плацента выполняет защитную функцию и находящиеся в ней антитела нейтрализуют поступающие антигены из организма плода, то для возникновения гемолитической болезни необходима дополнительная предварительная сенсибилизация организма матери (приобретенная специфическая повышенная чувствительность к чужеродным веществам-аллергенам). Эту сенсибилизацию могут вызвать предыдущие аборты, проведенные позднее 10-14-й недели беременности, выкидыши, внематочная беременность, первые роды, во время которых иммунная система матери выработала антитела к эритроцитарным антигенам.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.Резус-изоиммунизация развивается при несовместимости крови матери и плода (резус-положительный плод у резус-отрицательной беременной). Во время беременности в кровь женщины попадают эритроциты плода, которые несут на себе антигены, наследуемые от биологического отца. В ответ на это в организме матери начинается выработка IgM-антител с высокой молекулярной массой, которые не могут преодолеть плацентарный барьер.
Так как попадание эритроцитов плода в кровоток матери происходит в основном на поздних сроках беременности или во время родов, то первичный иммунный ответ не успевает сформироваться, поэтому ГБП при первой беременности встречается редко.
Начиная со второй беременности попадание эритроцитов плода в кровоток матери вызывает быстрый иммунный ответ с выработкой антител IgG-антител с низкой молекулярной массой, свободно проникающих в кровоток плода от матери через плацентарный барьер. В результате взаимодействия антиген-антитело эритроциты плода разрушаются, возникает анемия. Вследствие «перегрузки» печени продуктами распада эритроцитов снижается уровень белка крови, а из погибших эритроцитов высвобождаются гемовые белки, которые превращаются в билирубин. В обычных условиях свободный (непрямой, токсический) билирубин превращается в печени в связанный (прямой, нетоксический) билирубин и выделяется в кишечник. Если скорость разрушения эритроцитов превышает способность печени обезвреживать токсический билирубин, он накапливается в кровеносном русле и приводит к развитию желтухи. Достигая критического уровня, непрямой билирубин проходит через гематоэнцефалический барьер и повреждает подкорковые ядра и кору головного мозга. У ребенка развивается ядерная желтуха. Происходит увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов.
На фоне анемии у плода регистрируется низкий уровень кислорода крови, в результате чего формируется сердечная недостаточность.
Кроме того, развивается отек подкожно-жирового слоя всего тела. При отсутствии своевременного внутриутробного лечения может произойти гибель плода. Классификация ГБП
Международная классификация ГБП:
- Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
- Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.
- Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.
- Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.
- Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.
- Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.
- Водянка плода, обусловленная другой неуточненной гемолитической болезнью.
- несовместимость по резус-фактору;
- несовместимость по другим антигенам эритроцитов;
- несовместимость по системе АВО.
- умеренная анемия;
- тяжелая анемия;
- тяжелая анемия с водянкой плода.
- легкая анемия – дефицит гемоглобина до 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока;
- умеренно тяжелая анемия – дефицит гемоглобина 20-70 г/л;
- тяжелая анемия – дефицит гемоглобина более 70 г/л.
- отечная (гемолитическая анемия с водянкой);
- желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);
- анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).
- неосложненная;
- с осложнениями.
Основным повреждающим фактором при гемолитической болезни является гипербилирубинемия (повышенное содержание билирубина в крови). Выделяют три степени тяжести гемолитической болезни плода. Легкому течению соответствует уровень гемоглобина (Hb) более 140 г/л, билирубина – менее 68 мкмоль/л в пуповинной крови; ГБН средней тяжести – Нb 100-140 г/л, билирубина – 68-85 мкмоль/л в пуповинной крови. При тяжелом течении имеется выраженная клиническая картина, соответствующая отечной форме гемолитической болезни, когда Нb менее 100 г/л или билирубин крови более 85 мкмоль/л; наблюдается снижение интенсивности шевелений плода из-за развития у него сердечной недостаточности.
Отечная форма ГБП считается наиболее тяжелой, характеризуется наличием общего отечного синдрома и чаще всего ведет к внутриутробной гибели плода. С первых минут жизни у ребенка присутствует отек подкожно-жировой клетчатки всего тела, асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости), гидроперикард (скопление жидкости в околосердечной сумке), гидроторакс (наличие жидкости в плевральной полости). Обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и слизистых, увеличение размеров печени и селезенки. Желтуха отсутствует или слабо выражена. Могут быть тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, шок, геморрагический синдром.
Большинство детей имеют низкую оценку по шкале Апгар и требуют проведения комплекса первичных реанимационных мероприятий в родильном зале.
Для желтушной формы ГБП, которая выявляется чаще других, характерно окрашивание в желтый цвет околоплодных вод, оболочки пуповины, первородной смазки. Желтуха проявляется при рождении или в первые, реже – вторые сутки, интенсивно прогрессирует, увеличиваются печень и селезенка. В связи с нарастанием билирубиновой интоксикации состояние детей ухудшается – они становятся вялыми, сонливыми. При достижении билирубина критических цифр появляются симптомы ядерной желтухи (ригидность затылочных мышц, судороги, напряжение большого родничка и др.), кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет.Степень выраженности симптомов при анемической форме ГБН зависит от степени снижения гемоглобина крови. Это наименее распространенная и наиболее легкая форма заболевания. Для нее характерна бледность кожных покровов, вялость, плохое сосание, приглушенность тонов сердца, тахикардия. Увеличение размеров печени и селезенки выявляется в дальнейшем при динамическом наблюдении. Общее состояние ребенка изменяется мало.
Диагностика ГБП
Диагноз «гемолитическая болезнь плода» устанавливается у резус-отрицательной пациентки, которая имеет ребенка от резус-положительного мужчины. Для постановки диагноза требуются следующие исследования:
- ультразвуковое исследование плода, на котором выявляется клиническая картина многоводия и отека плода;
