Холангит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Холангитом называют воспаление желчных протоков. Желчь – это желтая, коричневая или зеленоватая жидкость, вырабатываемая клетками печени и необходимая для осуществления процесса пищеварения (желчь обеспечивает «дробление» жира на мелкие фракции (эмульгирование), активирует ферменты (липазу) поджелудочного и кишечного сока, облегчает всасывание жирорастворимых витаминов, усиливает перистальтику кишечника и обладает бактерицидными свойствами). Образуясь в печени, желчь течет по внутрипеченочным желчным протокам, которые объединяются в левый и правый долевые желчные протоки, выходящие за пределы печени и объединяющиеся в общий печеночный проток. Процесс выработки желчи в организме происходит постоянно, хотя нужна она только во время пищеварения, когда пища находится в желудке. Поэтому желчь хранится в желчном пузыре до тех пор, пока не потребуется. Когда в желудок попадает пища, по пузырному протоку желчь начинает поступать в двенадцатиперстную кишку.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Холангит – это воспаление, которое может возникнуть в любом из перечисленных вне- и внутрипеченочных желчных протоков.
Причины возникновения холангита
Привести к холангиту могут вирусы (вирусный гепатит) и бактерии (кишечная палочка, клебсиелла, протей, стафилококк, энтерококк, неклостридиальная анаэробная инфекция, микобактерии туберкулеза, брюшнотифозная палочка, бледная спирохета), а также паразитарные заболевания (описторхоз, аскаридоз, лямблиоз, стронгилоидоз, клонорхоз, фасциолез).
Для развития воспалительного процесса в желчных протоках должны создаться определенные условия. Во-первых, должен быть возбудитель, так как желчь обычно стерильна. Вторым фактором является нарушение оттока желчи в результате обструкции (закупорки) желчных протоков, например, из-за образования камня, опухоли, стриктуры (патологического сужения), при повреждении желчных протоков во время операции или вследствие проведения лучевой терапии.
Наиболее частая причина острого холангита – холедохолитиаз (камень в желчных протоках) – на него приходится до 88% случаев.
Кроме того, стать причиной нарушения движения желчи в тонкую кишку могут заболевания двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, кисты общего желчного протока, болезнь Кароли, дискинезия сфинктера Одди, «синдром культи пузырного протока». Обструкцию могут вызвать паразиты, попавшие в желчные протоки. Так называемые «рефлюксные холангиты» возникают при патологическом забросе содержимого тонкой кишки в желчевыводящие пути.
Другим видом холангита является первичный билиарный холангит (ПБХ) – редкое заболевание, поражающее в основном женщин и возникающее в результате аутоиммунного воспалительного поражения печени. Точные причины развития этой патологии неизвестны.
Выделяют также первичный склерозирующий холангит (ПСХ), причины развития которого также до сих пор не установлены. Предполагают роль как генетических, так и приобретенных факторов: например, вирусные инфекции, генетическую предрасположенность, действие иммунных механизмов, портальную бактериемию (попадание бактерий в воротную вену печени), абсорбируемые кишечные токсины, токсичные желчные кислоты, токсическое воздействие меди. Первичный склерозирующий холангит часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например, с целиакией или неспецифическим язвенным колитом, поэтому в его развитии, вероятно, играют значимую роль нарушения иммунных механизмов.
Классификация заболевания
По течению холангит подразделяют на острый и хронический.
Холангиты также можно классифицировать на асептические и вызванные инфекционными факторами. Асептические включают аутоиммунные холангиты и склерозирующие холангиты, а к холангитам, вызванным инфекционными факторами, относят острый обструктивный холангит, рецидивирующий холангит, бактериальный вторичный склерозирующий холангит.
Также выделяют катаральный, гнойный, обструктивный и деструктивный негнойный холангиты.
Симптомы холангита
Острый холангит
Острый холангит сопровождается повышением температуры тела, ознобом, тошнотой и рвотой, появляется боль в правом подреберье и/или эпигастрии (в верхней части живота), повышается давление. Кожа и слизистые приобретают желтую окраску, появляется кожный зуд, моча становится темной, а кал – обесцвеченным. Пациенты жалуются на сухость во рту, выраженную слабость, возможны нарушения психики и изменение сознание.
Боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадка и желтуха составляют так называемую триаду Шарко.
Окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет возникает, когда в крови слишком много билирубина – пигмента, входящего в состав желчи. При холангите желтуха носит механический характер, то есть она вызвана блокадой оттока желчи. При повышении содержания желчных кислот в крови нервные окончания раздражаются, и больных беспокоит сильный зуд. Пигмент выводится из организма почками, и моча приобретает темный цвет. При обструкции протоков желчь не попадает в кишечник, из-за чего кал не может приобрести характерный оттенок и имеет цвет «белой глины».
Тяжелое течение острого холангита сопровождается развитием полиорганных нарушений с возможным поражением сердечно-сосудистой, дыхательной систем, нарушением функции печени, почек, гематологической и неврологической дисфункцией.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock. Хронический холангит
Хронический холангит проявляется тупыми неинтенсивными болями в правом боку, чувством распирания в эпигастрии, утомляемостью, слабостью, повышением температуры до субфебрильных значений (до 38оС). В запущенных случаях развивается желтуха.
Диагностика холангита
На амбулаторном этапе проводят следующе исследования:
общий (клинический) анализ крови;
общий анализ мочи для определения желчных пигментов;
биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, билирубин общий, билирубин прямой, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, ГГТП, альфа амилаза, липаза, натрий, калий, хлор, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды);
определение онкомаркеров РЭА, СА 19-9 – для исключения опухолевой природы заболевания;
исследование крови на антитела р-ANCA (для диагностики первичного склерозирующего холангита);
определение антинейтрофильных цитоплазматических IgG (ANCA combi) в сыворотке крови.
При подозрении на закупорку желчных путей паразитами проводят соответствующие клинические, иммунологические, паразитологические и молекулярно-биологические методы диагностики.
Из инструментальных методов может выполняться:
УЗИ органов брюшной полости;
МРТ холангиопанкреатография (МРХПГ);
эзофагогастродуоденоскопия с осмотром дуоденального сосочка;
для диагностики первичного склерозирующего холангита проводят биопсию печени;
пациентам с ПСХ показано выполнение колоноскопии.
К каким врачам обращаться
Острый бактериальный холангит и острый холангит, возникший на фоне закупорки протока камнем, являются показаниями к экстренной госпитализации в хирургический стационар и проведению операции. В остальных случаях, если холангит вызван рубцовыми и воспалительными стриктурами главных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, злокачественными или доброкачественными опухолями, при хронических панкреатитах со сдавлением общего желчного протока (холедоха), при аутоиммунном и первичном склерозирующем холангите обследование, лечение и направление на плановую госпитализацию осуществляет
гастроэнтеролог с привлечением врача-
хирурга.
Лечение холангита
Тактика лечения холангита направлена в первую очередь на восстановление нормального тока желчи по желчным путям с помощью наружного или внутреннего дренирования.
Медикаментозное лечение при остром холангите рассматривают как интенсивную кратковременную подготовку к хирургическому вмешательству, направленному на декомпрессию желчных путей и разрешение желчной гипертензии. Предпочтение отдают эндоскопическим и малоинвазивным методам оперативного лечения, вид вмешательства хирург выбирает в зависимости от причины холангита. Например, с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии можно удалить большинство камней, а применение чрескожно-чреспеченочного дренирования желчных путей более целесообразно при высоком блоке желчных путей – на уровне ворот печени (опухоль, стриктура). В обязательном порядке назначается массивная антибиотикотерапия.
При наличии первичного склерозирующего холангита хирург в команде с онкологом и гастроэнтерологом может также принять решение о необходимости проведения хирургического вмешательства. По показаниям выполняется баллонная дилатация желчных протоков, стентирование желчных протоков, проводятся реконструктивные операции на протоках. В самых тяжелых случаях может быть рекомендована трансплантация печени.
В лечении ПБХ ведущую роль отводят препаратам урсодезоксихолиевой кислоты.
Осложнения
Холангит может осложниться опасными последствиями. Особенно высок риск при остром обструктивном холангите. Следствием воспаления желчных путей может стать некроз и разрыв желчных путей, накопление гноя в желчном пузыре (эмпиема желчного пузыря) особенно при наличии камней в желчном пузыре, развитие абсцесса печени, гнойный пилефлебит (тромбоз воротной вены печени), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис с появлением гнойных очагов в других органах, бактериально-токсический шок, острая почечная недостаточность.
Для первичного билиарного холангита характерны такие осложнения как дерматит, остеопения и остеопороз, дефицит жирорастворимых витаминов, стеаторея («жирный кал»), повышение уровня холестерина в крови, ксантоматоз (отложение липидов в виде безболезненных бляшек на коже лица, век, конечностей и туловища), желчнокаменная болезнь.
Первичный склерозирующий холангит осложняется формированием стриктур билиарного тракта, присоединением инфекции с развитием бактериального холангита, а также желчнокаменной болезнью, карциномой желчного пузыря, холангиокарциномой.
Длительно сохраняющийся застой желчи может привести к развитию цирроза печени, последствием которого могут стать асцит и портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, гепатоцеллюлярная карцинома.
Профилактика холангита
Профилактикой развития холангита служит своевременное оперативное лечение при желчнокаменной болезни, своевременное выявление и лечение опухолевых заболеваний панкреатобилиарной зоны, приводящих к холангиту, а также лечение панкреатита, холецистита, гастродуоденита, паразитарных инвазий. Специфической профилактики ПСХ и ПБХ в настоящее время не существует.
Источники:
Национальные клинические рекомендации «Острый холангит». Разраб.: Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, Российское общество рентгенологов и радиологов, Российское общество хирургов, Российское общество эндоскопических хирургов. – 2018.
Диагностика и тактика ведения первичного билиарного холангита: клинические рекомендации EASL. Journal of Hepatology 2017 vol. 67. 145–172 р.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Моча – биологическая жидкость, которая может отражать состояние организма, а ее показатели – свидетельствовать о заболеваниях различных органов и систем.
Кожный зуд – одна из частых причин обращения к врачу. Подчас кожный зуд становится столь невыносимым, что приводит к повышению раздражительности, нарушению сна, снижению работоспособности. Все это значительно снижает качество жизни. Однако чувство дискомфорта – не единственная проблема, которая сопровождает зуд.
Хронический гепатит В – хроническое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита В (HBV), проявляющееся воспалительными, некротическими и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.
АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза, AST, SGOT, Aspartate aminotransferase): показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
