Определение
По современным представлениям, термин «энтеровирусная инфекция» объединяет группу острых инфекционных заболеваний, вызываемых многочисленными вирусами рода Enterovirus семейства Picornaviridae, которые проявляются у больного лихорадкой, синдромом интоксикации и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи).
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Значительный подъем заболеваемости энтеровирусной инфекцией в северном полушарии происходит в летние и осенние месяцы.
Причины появления энтеровирусной инфекции Все возбудители энтеровирусной инфекции отличаются незначительными размерами (от 15 до 35 нанометров), устойчивостью к сверхнизким температурам и дезинфицирующим средствам (слабым растворам спирта и эфира).
Особую опасность в плане передачи инфекции представляют собой открытые водоемы со стоячей, непроточной водой и плавательные бассейны.
В замороженном состоянии активность энтеровирусов сохраняется в течение многих лет. Вирусы способны длительно выживать в воде (в водопроводной — 18 дней, в речной — 33 дня, в сточных водах — 65 дней). При комнатной температуре могут сохранять жизнеспособность в течение 15 суток, при температуре 37°С – 50-65 дней, но быстро погибают при температурах выше 50°С. Губительно на энтеровирусы действуют хлорсодержащие растворы, перекись водорода, марганцовка, йод, формальдегид. Кроме того, энтеровирусы разрушаются под воздействием ультрафиолетового облучения, при высушивании, кипячении.Подавляющее большинство энтеровирусов являются патогенными для человека и вызывают широкий спектр заболеваний у лиц всех возрастов, но наиболее восприимчивы дети до 14 лет.
Уровень естественного иммунитета к энтеровирусам с возрастом увеличивается, поэтому от 30 до 80% взрослых имеют антитела к наиболее распространенным серотипам.
Энтеровирусы в природе существуют благодаря двум резервуарам: природному (почва, вода, продукты питания) и организму человека. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки полости рта, кишечника и верхних дыхательных путей. Энтеровирусы, не имеющие наружной белковой оболочки, свободно преодолевают «желудочный барьер» и оседают на клетках слизистой тонкого кишечника. Затем по лимфотоку вирусы проникают в лимфатические узлы и с кровью разносятся по разным органам и системам организма.
Основной механизм передачи инфекции – фекально-оральный, пищевой, водный и контактно-бытовой. Реже инфекция передается воздушно-капельным путем и трансплацентарно (от матери плоду).
Важную роль в распространении инфекции играют бессимптомные носители, число которых достигает 45%.
Один и тот же тип вируса способен вызвать как очень легкие, стертые формы болезни с поражением респираторного тракта или кишечника, так и крайне тяжелые варианты с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем. Один тип вируса может быть причиной и больших эпидемий, и единичных заболеваний. В то же время разные серотипы могут иметь одни и те же клинические синдромы.
Асептический менингит является наиболее распространенной формой поражения центральной нервной системы при всех серотипах энтеровирусной инфекции.
Некоторые синдромы чаще встречаются в определенных возрастных группах: так асептический менингит обычно наблюдается у детей грудного возраста, а миалгия и миоперикардит — у подростков и молодых взрослых; герпетическая ангина — у детей в возрасте от 3 месяцев до 16 лет, острый геморрагический конъюнктивит — у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет.Помимо приобретенных форм заболевания, возможно развитие и врожденной формы Коксаки и эхоинфекции с симптоматикой тяжелого миокардита и (или) молниеносного гепатита, нередко в сочетании с энцефалитом. У младенцев в возрасте от 1 недели до 3 месяцев может развиться синдром, который трудно отличить от тяжелой бактериальной инфекции с полиорганной недостаточностью («вирусный сепсис»).
Классификация заболеваний
Традиционная классификация разделяет энтеровирусы на пять групп:
- вирусы Коксаки типа А;
- вирусы Коксаки типа В;
- эховирусы (англ. ECHO, Enteric Cytopathic Human Orphan);
- неклассифицируемые энтеровирусы;
- возбудители полиомиелита (полиовирусы) 1–3 типов.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.В зависимости от выраженности клинических проявлений:
- бессимптомная (доклиническая);
- манифестная (клиническая).
- легкая;
- средней тяжести;
- тяжелая.
- острое гладкое;
- с осложнениями;
- рецидивирующее.
Инкубационный период при энтеровирусной инфекции составляет от 2 до 35 дней (чаще 2-3 дня). Около 85% случаев заболевания протекает бессимптомно. Около 12-14% диагностируются как легкие лихорадочные заболевания и около 1-3% – имеют тяжелое течение, особенно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы.
Заболевание начинается с повышения температуры тела до 38-40ºС, которая чаще всего держится 3-5 дней либо имеет волнообразное течение более длительное время.
При повышении температуры больной ощущает симптомы общей интоксикации: слабость, сонливость, головную боль, тошноту, боли в мышцах и суставах.
В зависимости от того, какие органы больше всего поражены, выделяют несколько клинических форм энтеровирусной инфекции:Серозный менингит – воспаление мозговых оболочек. К концу 1-го дня на фоне очень высокой температуры тела манифестирует сильная, нарастающая головная боль без определенной локализации, появляются внезапные приступы рвоты, которые не приносят облегчения (боль и рвота могут усиливаться от яркого света или громких звуков), отмечается ригидность затылочных мышц. Менингеальный синдром проявляется симптомами Кернига и Брудзинского (больной не может сгибать шею, разогнуть ногу в коленном суставе).
Герпангина (везикулярный стоматит, болезнь Загорского). Начало заболевания острое, температура тела повышается до фебрильных значений, интоксикация выражена умеренно и характеризуется снижением аппетита, головной болью, слабостью, вялостью. В зеве, на передних дужках неба, миндалинах, язычке и задней стенке глотки появляется сыпь в виде папул, везикул (пузырьков), которые вскрываются через 1-2 дня, образуя эрозии и язвочки с серым налетом и красным ободком. Возникает боль в горле.
Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, «дьявольская болезнь»). Характерны озноб, лихорадка, выраженные приступообразные спастические мышечные боли в области живота, нижних отделов грудной клетки, поясницы и ног.
Поперечный миелит — поражение спинного мозга. Характерны спастические парезы и параличи рук (реже) и ног (чаще) с дисфункцией тазовых органов, задержкой или недержанием мочи и стула. Возможно поражение нервной системы в виде синдрома Гийена-Барре. Быстро развивается паралич мышц шеи и груди, нарушаются дыхание, глотание и речь.
Энтеровирусная экзантема. Основной симптом заболевания — пятнисто-папулезная кореподобная или краснухоподобная сыпь с умеренно выраженной интоксикацией, повышением температуры тела. Сыпь появляется одномоментно на неизмененном фоне кожи всего тела, по морфологии может быть достаточно разнообразной (пятнистой, пятнистопапулезной, мелкоточечной, геморрагической), сохраняется 1-2 дня и исчезает бесследно. Одним из наиболее часто встречаемых вариантов является поражение кожи кистей, стоп и слизистой оболочки полости рта (синдром «рука-нога-рот»).
Везикулярный стоматит. На фоне умеренной интоксикации на языке и слизистой оболочке щек наблюдаются единичные афтозные элементы (язвочки), а на пальцах кистей и стоп – экзантема в виде небольших пузырьков (везикул), слегка выступающих над кожей.
Респираторная форма (катаральная). Катаральный синдром проявляется ринитом с серозно-слизистыми выделениями, сухим кашлем, гиперемией и зернистостью задней стенки глотки. Достаточно редко в процесс вовлекаются бронхи и легочная ткань. Лихорадка сохраняется 3-5 дней, катаральные явления — около недели.
Энцефалическая форма (стволовая, мозжечковая). В легких случаях возможна нечетко выраженная неврологическая симптоматика. При тяжелом течении появляются изменение сознания, судороги, очаговые симптомы, могут быть стволовые нарушения (расстройство глотания, дыхания и сердечно-сосудистой деятельности).
Энтеровирусные инфекции сердца протекают с умеренной лихорадкой, слабостью, болями в области сердца. Выражен кардиальный синдром: прогрессирует общий цианоз кожи, акроцианоз, границы сердца расширяются, появляется глухость сердечных тонов, возникает систолический шум, возможны отеки. Пациенты становятся вялыми, сонливыми, у них возникают тонико-клонические судороги, у детей выбухает большой родничок. Возможно развитие комы.
Малая болезнь («летний грипп»). Возможны боли в животе, миалгии, конъюнктивит, увеличение шейных лимфатических узлов. Отсутствуют выраженные респираторные проявления. В некоторых случаях лихорадка является единственным симптомом болезни. Продолжительность заболевания обычно составляет 3-4 дня.
Энтеровирусная диарея. Основными симптомами являются энтероколит, частый жидкий водянистый стул, боли в животе, метеоризм, часто повторяющаяся рвота.
Энтеровирусное поражение глаз (увеит, геморрагический конъюнктивит). Воспаляются сосудистые оболочки глаза и, в первую очередь, радужной оболочки. Появляется выраженная светобоязнь, слезотечение, ощущение наличия в глазу инородного тела, веки отечные, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое. Цвет радужной оболочки становится темнее. Почти всегда поражаются оба глаза.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит. Характерны отеки, гиперемия слизистых оболочек глаз, слезотечение, светобоязнь, субконъюнктивальные кровоизлияния. Возможно в ряде случаев развитие кератита. Особенностью данной инфекции является возможность присоединения к глазной патологии симптомов поражения центральной нервной системы, в том числе, полиомиелитоподобного синдрома.
Тяжелые полиомиелитоподобные заболевания. Нередко болезнь начинается с симптомов, свойственных другим формам энтеровирусной инфекции (респираторной, кишечной и др.). Проявляются вялыми парезами и параличами, явлениями менингоэнцефалита, бульбарными поражениями, параличами дыхательного центра у детей дошкольного возраста. Однако чаще парезы развиваются остро, среди полного здоровья появляются нарушение походки (прихрамывание), рекурвация в коленном суставе, ротация стопы, мышечная гипотония.
Диагностика энтеровирусной инфекции
Лабораторная диагностика осуществляется путем выделения и идентификации вируса в клеточной культуре (вирусологический метод) путем выявления РНК энтеровирусов с помощью полимеразной цепной реакции:
