Определение
Миокардитом называют поражение мышечной ткани сердца (миокарда) воспалительной природы. Миокардит имеет различные клинические проявления, часто протекает в стертой форме и больше чем в половине случаев заканчивается спонтанным выздоровлением.
Распространенность этого заболевания часто недооценивается вследствие трудностей диагностики.
Исследования ученых говорят о том, что встречаемость миокардита составляет примерно 22 случая на 100 тысяч населения в год. Частота миокардитов оценивается как 20-30% от всех некоронарогенных заболеваний сердца (то есть заболеваний, которые не связаны с поражением коронарных артерий сердца). В основном болеют люди молодого и среднего возраста, чаще – мужчины. 
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.Причины возникновения миокардита
Наиболее частой причиной развития миокардита считаются вирусные инфекции: коронавирусы, энтеровирусы, аденовирусы, вирус Коксаки, вирус гриппа, вирус герпеса человека 6-го типа, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус гепатита С, парвовирус. В четверти случаев выявляется ассоциация из нескольких вирусов.
Еще одна причина миокардита – бактерии, хотя в современном мире такие случаи встречаются все реже. При бактериальных инфекциях поражения миокарда носят обычно вторичный характер и являются проявлением основного заболевания. Среди бактериальных агентов выделяют хламидии, коринобактерии дифтерии, гемофильную палочку, микобактерии туберкулеза, стрептококки, легионеллы.
Привести к повреждению миокарда могут лекарственные препараты, оказывающие прямое токсическое действие, например, некоторые антибиотики, применяемые в схемах химиотерапии при онкологических заболеваниях.
К числу неинфекционных причин миокардита также относят системные заболевания соединительной ткани с иммунными нарушениями и системные васкулиты (системную красную волчанку, системную склеродермию, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, дерматомиозит, полимиозит).
Состояния, сопровождающиеся повышением абсолютного количества эозинофилов, такие как паразитарная инфекция, глистная инвазия, гиперэозинофильный синдром, могут стать причиной эозинофильного миокардита.
Среди других причин поражения сердечной мышцы выделяют грибки, простейшие (токсоплазма, амёба), тяжелые металлы (медь, железо, свинец), воздействие ядов, в том числе от укусов скорпиона, змеи, паука, пчелы. В группе риска оказываются пациенты со сниженным иммунитетом – имеющие хронические заболевания, например, сахарный диабет, злоупотребляющие алкоголем или принимающие наркотики.
Классификация заболевания
Миокардиты классифицируют в зависимости от причинного фактора:
- инфекционные (вирусные, бактериальные, вызванные грибами, глистной инвазией, простейшими, спирохетами, риккетсиями);
- неинфекционные:
- при системных болезнях соединительной ткани с иммунными нарушениями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит),
- при системных заболеваниях (саркоидоз),
- вызванные гиперчувствительностью к некоторым препаратам,
- вызванные применением кардиотоксических средств (амфетаминов, кокаина, противоопухолевых препаратов),
- вызванные воздействием различных ядов (мышьяка, свинца и т.д.),
- на фоне тиреотоксикоза, курсов лучевой терапии, ионизирующего облучения.
- фульминантный (молниеносный),
- подострый,
- хронический активный и хронический персистирующий миокардит,
- гигантоклеточный,
- эозинофильный.
В 2016 году принята классификация клиники Мейо, согласно которой миокардиты разделяют на основе оценки исходного состояния пациентов.
Учитывают наличие у пациента трех основных симптомов – боли в грудной клетке, нарушений ритма сердца, проявлений сердечной недостаточности. Такая классификация позволяет лучше понять прогноз и определиться с тактикой лечения. Различают пациентов высокого, умеренного и низкого риска:- пациенты низкого риска имеют благоприятный прогноз: болезнь начинается с типичных болей в грудной клетке и появления наджелудочковых нарушений ритма. Насосная функция сердца сохранена, состояние пациента быстро улучшается в ответ на проводимое лечение, данные инструментальных исследований приходят в норму в течение 1-4 недель;
- пациенты высокого риска – прогноз хоть и тяжелый, но зависит от раннего ответа на проводимое лечение, динамики клинических симптомов и параметров эхокардиографии. Характерны симптомы недостаточности кровообращения, жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости;
- пациенты промежуточного риска имеют неопределенный прогноз. На ЭКГ и эхокардиограмме определяются умеренные нарушения, жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости не регистрируются, могут быть нестойкие желудочковые нарушения ритма.
Миокардит может начинаться как легкое недомогание с появления незначительных болей в грудной клетке, невыраженного чувства нехватки воздуха, но может иметь и молниеносное течение, способное привести к острой сердечной недостаточности и летальному исходу.
В редких случаях первым проявлением миокардита может даже быть внезапная сердечная смерть, вызванная желудочковыми нарушениями ритма.
В ряде случаев на начальных стадиях симптомы заболевания могут отсутствовать.
Развитие воспаления миокарда сопровождается появлением жалоб на учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца, одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, длительную разлитую боль в левой половине грудной клетки, в области сердца, тупого, ноющего или колющего характера. Боль не связана с физической нагрузкой и не проходит после приема нитроглицерина. Нарушения ритма и проводимости могут приводить к потере сознания. Пациентов беспокоит слабость, быстрая утомляемость, боли в мышцах и суставах, повышение температуры, могут отмечаться симптомы гастроэнтерита – тошнота, рвота, дискомфорт в животе, диарея.
В разгар болезни основным ее проявлением становятся признаки сердечной недостаточности, сочетающиеся с нарушениями ритма и проводимости, чаще всего на фоне синусовой тахикардии.
Молниеносный (фульминантный) миокардит отличается тяжелым течением, имеет внезапное начало и развивается стремительно в виде острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока или жизнеугрожающих нарушений ритма. Сопровождается повышением температуры выше 38оС, быстрым развитием недостаточности кровообращения. Обычно удается установить связь с перенесенной вирусной инфекцией примерно за 2 недели до появления клинических симптомов. Фульминантный миокардит является одним из осложнений COVID-19. Обычно в течение двух недель молниеносная форма миокардита заканчивается выздоровлением и восстановлением функции левого желудочка, хотя иногда заболевание может привести к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности и смерти пациента (в 20-40% случаев). Подострый миокардит, как правило, имеет стертое начало (одышка, отеки или выраженный болевой синдром), а четкую связь с перенесенной вирусной инфекцией установить не удается. Эта форма миокардита часто переходит в дилатационную кардиомиопатию – заболевание, характеризующееся растяжением камер сердца без увеличения толщины его стенок, сопровождающееся падением насосной функции органа.
При хроническом активном миокардите начало болезни остается незамеченным. Пациента беспокоят слабость, одышка, появляются отеки – симптомы сердечной недостаточности. Эта форма миокардита протекает с рецидивами и часто переходит в дилатационную кардиомиопатию.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.Хронический персистирующий миокардит имеет стертое начало, полости сердца расширены незначительно, насосная функция сердца сохранена, поэтому эта форма заболевания имеет благоприятное течение. В клинической картине преобладает длительный болевой синдром.
Гигантоклеточный миокардит дебютирует остро, быстро развивается картина сердечной недостаточности, характерны устойчивые желудочковые нарушения ритма и проводимости. Прогноз, как правило, неблагоприятный.
Эозинофильный миокардит начинается остро, проявляется недостаточностью кровообращения. Характерно образование пристеночных тромбов в полостях сердца, что может вызвать тромбоэмболические осложнения.
Диагностика миокардита
Пациентам с подозрением на миокардит рекомендованы следующие исследования:
- общий анализ крови;
