Рак пищевода: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Рак пищевода – злокачественное новообразование, исходящее из слизистой оболочки пищевода. Особенность пищевода состоит в том, что это единственный орган, расположенный сразу в трех отделах организма, поэтому различают шейный отдел пищевода, грудной отдел пищевода и брюшной отдел пищевода.
Рак пищевода – одно из самых агрессивных злокачественных новообразований, занимающее восьмое место в структуре смертности в мире.
В целом выживаемость таких больных очень низкая и составляет менее 5%, поскольку в большинстве случаев симптомы болезни проявляются на поздней стадии.
Наиболее частыми морфологическими формами, регистрируемыми в России, являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Крайне редко встречаются карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.
Причины появления рака пищевода
Говоря о причинах и условиях развития злокачественного процесса в пищеводе, наибольшее значение придается постоянному химическому, механическому или термическому раздражению слизистой оболочки органа, приводящему к интраэпителиальной неоплазии (дисплазии эпителия).
К непосредственным факторам риска относится постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков.
Существуют и другие состояния и заболевания, которые теоретически могут служить триггерами развития рака пищевода: ахалазия (неспособность гладкой мускулатуры к расслаблению, что чревато закрытием сфинктера нижнего отдела пищевода), папилломавирусная инфекция человека, проглатывание щелочи (приводящее к формированию стриктур), проведение склеротерапии, перепонка пищевода из-за синдрома Пламмера–Винсона, облучение пищевода. Курение табака и алкоголь являются независимыми факторами риска, однако в сочетании с другими значительно увеличивают его.
Генетическая предрасположенность остается неясной, однако у 50% пациентов с наследственной формой кератодермии (гиперкератоза ладоней и подошв) рак пищевода развивается к 45 годам, у 95% – к 55 годам. Для аденокарциномы кардии (кардия — это входной сфинктер, отделяющий пищевод от полости желудка) важное значение имеет гастроэзофагеальный рефлюкс, который приводит к постоянному раздражению и повреждению слизистой оболочки. Отдельно выделяют пищевод Баррета – заболевание, при котором метаплазированный кишечный эпителий появляется в дистальных отделах пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в популяции.
Классификация заболевания
Согласно Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, различают:
- злокачественное новообразование шейного отдела пищевода;
- злокачественное новообразование грудного отдела пищевода;
- злокачественное новообразование абдоминального отдела пищевода;
- злокачественное новообразование верхней трети пищевода (проксимальной трети пищевода);
- злокачественное новообразование средней трети пищевода;
- злокачественное новообразование нижней трети пищевода (дистальной трети пищевода);
- злокачественное поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
- злокачественное новообразование пищевода неуточненное;
- злокачественное новообразование кардии.
Выделяют следующие 4 стадии заболевания для эпителиальных опухолей пищевода, включая плоскоклеточный, железистый, аденосквамозный, недифференцированный, нейроэндокринный рак и опухоли с нейроэндокринной дифференцировкой:
- 1-я стадия: поражена только слизистая оболочка пищевода, метастазы отсутствуют;
- 2-я стадия: опухоль распространена до внешней оболочки органа, метастазы отсутствуют или обнаруживаются единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы;
- 3-я стадия: глубокая инвазия опухоли и метастазы в регионарные лимфоузлы;
- 4-я стадия определяется при прорастании опухоли в близко расположенные органы и наличии отдаленных метастазов.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
Саркомы и неэпителиальные опухоли стадируются как саркомы мягких тканей. Гастроинтестинальные стромальные опухоли стадируются самостоятельно.
Симптомы рака пищевода
Симптомы рака пищевода на ранних стадиях практически незаметны. Однако таким пациентам достаточно часто проводится лекарственная терапия по поводу диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса, нейроциркуляторной дистонии без надлежащего обследования.
Первым сигналом о нарушении работы пищевода становится дисфагия – затрудненное проглатывание пищи.
Это происходит, когда опухоль вырастает до таких размеров, что частично перекрывает отверстие пищевода. Сначала трудности возникают при проглатывании твердой пищи, затем дискомфорт появляется при употреблении супов, каш и пюре, и совсем в тяжелых случаях человек не может сделать даже глоток воды. Большое значение имеет и история развития сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии. Достаточно часто симптомами заболевания могут стать дискомфорт и жжение за грудиной, прогрессирующие по мере увеличения объема неоплазии и постепенного сужения просвета органа.
Результатом дисфагии и одним из признаков рака пищевода становится истощение: резко снижается вес, наступает обезвоживание организма. Возникают боль в грудной клетке, отрыжка, изжога (рефлюкс).
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.
В среднем, длительность анамнеза от появления первых симптомов до момента обращения за медицинской помощью составляет от 2 до 4 месяцев.
На более запущенных стадиях процесса, когда просвет пищевода полностью обтурирован (закрыт), пациенты не в состоянии проглотить даже слюну. При изъязвлении карциномы может появиться одинофагия, т.е. боль при глотании. Как правило, этот симптом становится постоянным, мучительным, боль иррадиирует в спину.
Болезненные ощущения за грудиной, не связанные с глотанием, указывают на распространение опухолевого процесса на средостение и диафрагму.
Признаками прорастания опухоли в бронхи могут служить кашель и поперхивание при употреблении пищи и жидкости.
Различные пульмонологические жалобы (хронический влажный кашель, воспаление легких и одышка) вызывают пищеводно-трахеальные свищи. Осиплость голоса относится к более поздним симптомам и связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва. Часто при раке пищевода метастазы образуются в печени и легких.
Диагностика рака пищевода
Критерии установления диагноза:
- Данные анамнеза – 50% больных раком пищевода предъявляют жалобы на боль при глотании, затруднение прохождения пищи, похудение, а также общую симптоматику (слабость, недомогание).
- Данные физикального обследования, лабораторного и инструментального исследования:
- клинический анализ крови;
К каким врачам обращаться
Специалистами по диагностике и лечению рака пищевода являются
врачи-онкологи и
гастроэнтерологи. При необходимости пациент получает направление к узкопрофильным специалистам (
кардиологу,
неврологу,
эндокринологу и др.).
Лечение рака пищевода
Основным методом лечения остается хирургическая операция. Лишь при невозможности ее выполнения (например, при локализации опухоли в шейном отделе пищевода, функциональных противопоказаниях к хирургическому лечению) проводится химио- или лучевая терапия в самостоятельном варианте.
Рак на начальных стадиях, а также поверхностные, неинвазивные формы рака можно лечить с помощью эндоскопической резекции слизистой оболочки или эндоскопического подслизистого расслоения, если поверхностный характер поражения был подтвержден эндоскопическим ультразвуковым исследованием.
Расширенным (радикальным) вмешательством при раке пищевода является операция Льюиса (эзофагэктомия), представляющая собой методику, при которой вмешательство выполняется из двух доступов – брюшного и грудного.
Хирурги удаляют пораженный отдел пищевода с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, из желудка формируют трансплантат в виде трубки, после чего специальным образом перемещают его в грудную полость и соединяют с сохраненной частью пищевода. Отныне желудок берет на себя роль сразу двух органов – и свою, и пищевода. Иногда удаленный отдел пищевода замещают сегментом тонкой или толстой кишки. Поскольку эзофагэктомия неизбежно сопровождается двусторонней ваготомией (рассечением блуждающего нерва или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию соляной кислоты в желудке), для обеспечения адекватного оттока из желудка проводится пилоропластика (хирургическое расширение привратника).
Для уменьшения числа хирургических осложнений может быть применена минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия + лапаросокопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или робот-ассистированная резекция пищевода. Предоперационные химио- и лучевая терапии оказывают дополнительный благоприятный эффект.
При локальном распространении рака пищевода изолированное хирургическое лечение существенно не влияет на выживаемость. В целях улучшения результатов используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия), которые способствуют уменьшению размеров опухоли.
Лечебное хирургическое вмешательство нередко плохо переносят пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями. При невозможности выполнения операции или отказе от нее определенного улучшения состояния больного можно достичь благодаря комбинации лучевой и химиотерапии.
Иммунотерапия в сочетании с химиотерапией в настоящее время рекомендуется в качестве терапии первой линии при запущенном плоскоклеточном раке пищевода. На 4-й стадии болезни требуется паллиативное лечение, хирургическое вмешательство не проводится. Паллиативные меры включают стентирование или эндоскопическое лазерное лечение с целью уменьшения обструкции и обеспечения приема пищи через рот.
Осложнения
Наиболее частым осложнением является обструкция пищевода, при которой значительно затруднен проход пищи и жидкости. Необходимость в устранении обструкции может возникать на всех этапах лечения и достигается различными методами: эндоскопическими процедурами (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция, фотодинамическая терапия), лучевой терапией (дистанционная или брахитерапия), постановкой внутрипросветных стентов. Эндоскопические процедуры дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в случаях, когда в ближайшее время будет начато эффективное лечение (хирургическое вмешательство, химио- или лучевая терапия).
Если излечение больного невозможно, наиболее оптимальными вариантами коррекции дисфагии является брахитерапия или стентирование пищевода.
При развитии пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей постановка стентов позволяет купировать данные осложнения у 70-100% больных. Однако следует помнить, что эта манипуляцию может давать такие осложнения, как миграция стента, перфорация, желудочно-пищеводный (гастроэзофагеальный) рефлюкс.
Хроническое кровотечение из распадающейся опухоли способно привести к развитию гипохромной анемии. Профузные кровотечения случаются при вовлечении в процесс магистральных сосудов и практически во всех случаях летальны.
Профилактика рака пищевода
В профилактике рака пищевода главную роль играют отказ от вредных привычек и соблюдение правил гигиены питания:
- выявление и адекватное лечение хронического эзофагита (воспаления слизистой пищевода);
- лечение гастроэзофагеальной болезни;
- отказ от курения и злоупотребления крепкими спиртными напитками;
- отказ от употребления слишком горячей и твердой пищи;
- умеренное потребление маринованных и острых блюд;
- регулярное потребление продуктов, богатых витаминами А, С и каротиноидами;
- ежедневное употребление овощей и фруктов.
Источники:
- Рак пищевода и кардии. Клинические рекомендации. Разраб.: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. – 2020.
- Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году // под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. – 2019. – 236 с.
- Мельников О.Р. Рак пищевода: клиническая картина и стадирование заболевания // Практическая онкология. – 2003. – Т. 4. – № 2. – С. 66-69.
- Кононец П.В., Каннер Д.Ю., Швейкин А.О. Торакоскопическая резекция пищевода при раке // Клиническая и экспериментальная хирургия, журнал им. акад. Б.В. Петровского. – 2015. – № 4. – С. 28-34.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
У вас остались вопросы? Запишитесь на прием к врачу в вашем городе по тел. 8 (495) 363-0-363; 8 (800) 200-363-0.
Информация проверена экспертом
Лишова Екатерина Александровна
Высшее медицинское образование, опыт работы - 19 лет
