Определение
Жировая дистрофия, или липодистрофия - это группа редких расстройств, которые характеризуются полной или частичной потерей подкожной жировой клетчатки, а также ее неправильным распределением при отсутствии предшествующего голодания или катаболического состояния. Эти заболевания сопровождаются различными метаболическими нарушениями: инсулинорезистентностью, специфическим сахарным диабетом (липоатрофическим диабетом), жировым гепатозом, стеатогепатитом, нарушением липидного обмена, артериальной гипертензией.
Жировые дистрофии – довольно редкие состояния, по разным данным их встречаемость составляет от 1 до 60 случаев на 1 миллион населения.
Причины возникновения жировой дистрофииЖировые дистрофии делят на врожденные и приобретенные. Врожденные липодистрофии всегда являются наследственными и связаны с генетическими мутациями, которые приводят к нарушению метаболизма (обмена веществ) в жировой ткани, в результате чего происходит ее атрофия.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.Механизм развития приобретенной генерализованной липодистрофии неизвестен, предполагается связь заболевания с генетическими мутациями и аутоиммунными процессами.
В возникновении приобретенных парциальных липодистрофий также подозревают генетические мутации. На сегодняшний день наиболее распространенным типом липодистрофии является особый вариант приобретенной парциальной дистрофии – липодистрофия, развивающаяся в результате высокоактивной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Кроме того, выделяют локальные липодистрофии, которые связаны, как правило, с инъекциями лекарственных препаратов, например, инсулина.
Классификация заболевания
Жировые дистрофии разделяют по степени потери жира на генерализованные, когда подкожная жировая клетчатка отсутствует на большей части тела, и парциальные, или сегментарные, когда жировая ткань атрофируется на отдельных участках тела.
Наследственные и приобретенные липодистрофии делятся на 4 типа:
- врожденные генерализованные липодистрофии (ВГЛ, синдром Берардинелли - Сейпа) с выделением 4 типов в зависимости от того, в каком гене произошла мутация;
- приобретенные генерализованные липодистрофии (ПГЛ, синдром Лоуренса);
- семейные парциальные липодистрофии (СПЛ, синдром Даннигана - Кобберлинга) с выделением 3 типов;
- приобретенные парциальные липодистрофии (ППЛ, синдром Барракера - Симонса).
Отдельно выделяют жировые дистрофии, которые развиваются вследствие других генетических синдромов и те, которые связаны с инъекциями лекарственных препаратов.
Симптомы жировой дистрофииПри врожденной генерализованной липодистрофии сразу после рождения или в первый год жизни у ребенка развивается полное отсутствие подкожно-жировой клетчатки. Липоатрофия может быть на туловище, конечностях и на лице. При тяжелой форме заболевания существует значительный риск задержки внутриутробного развития. Вследствие отсутствия жировой клетчатки у пациента наблюдается псевдогипертрофия скелетных мышц, в результате чего больной имеет «спортивный» вид (обычно наблюдается у детей старше 10 лет). Пациенты с генерализованной липодистрофией высокорослые (опережают костный возраст), у них может быть увеличена нижняя челюсть, кисти рук и ног, наблюдается увеличение клитора у женщин и наружных половых органов у мужчин, у детей отмечается очень высокий аппетит – они «ненасытны». Из-за затрудненного усвоения жиров повышается уровень липидов (триглицеридов, холестерина) в крови и увеличивается нагрузка на органы, участвующие в их метаболизме. Происходит аномальное накопление жира в печени, почках, миокарде, скелетных мышцах, что нарушает их функции.
Для этого типа липодистрофий характерен тяжелый жировой гепатоз, приводящий к увеличению печени, стеатогепатиту, циррозу печени и печеночной недостаточности.
Поскольку метаболизм представляет собой сбалансированную систему, при нарушении липидного обмена страдает и обмен белков, и обмен углеводов. Нарушения углеводного обмена приводят к инсулинорезистентности с первых лет жизни и к развитию сахарного диабета 2-го типа к 15-20 годам. У таких пациентов наблюдается гиперпигментация паховой области, шеи, подмышечных впадин, потеря веса, повышенная жажда, обильное мочеотделение. Некоторые формы врожденной генерализованной липодистрофии сопровождаются поражением не только адипоцитов (клеток жировой ткани), но и клеток скелетной мускулатуры и миокарда (сердечной мышцы), что может привести к гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и впоследствии к неблагоприятному исходу.
Изображение используется согласно лицензии Shutterstock.Кроме того, при данном типе липодистрофии может отмечаться психомоторная заторможенность, интеллектуальные нарушения, гирсутизм (избыточный рост волос у женщин по мужскому типу- в подмышечных впадинах, на лобке, над верхней губой) или гипертрихоз (избыточное оволосение на всех участках тела и головы, не связанное с секрецией половых гормонов). Из-за отсутствия подкожного жира вены верхних и нижних конечностей выбухают – это называется флебомегалией. Характерный вид пациента - худое лицо на фоне развитой фигуры, заметные подкожные вены, увеличенный размер стоп и кистей рук, участки гиперпигментации (черного акантоза) в области кожных складок.
При приобретенной генерализованной липодистрофии ребенок рождается с нормальным количеством подкожной жировой клетчатки, а ее деградация начинается в детском или подростковом возрасте и происходит постепенно. Поражаются большие участки тела, особенно лицо и конечности, включая ладони и подошвы. Примерно в четверти случаев у пациентов с ПГЛ сначала диагностируется панникулит (воспаление подкожной жировой клетчатки), который проявляется локальными липодистрофиями. Выделяют также ПГЛ, ассоциированную с аутоиммунными заболеваниями (~25%) и идиопатическую (~50%).
Семейные парциальные липодистрофии проявляются в детском или подростковом возрасте. Начинается прогрессирующая потеря жировой ткани в области груди, передней брюшной стенки и конечностей с перераспределением ее в другие области – в область лица, шеи и внутри брюшной полости. Такое перераспределение подкожно-жировой клетчатки может напоминать синдром Иценко-Кушинга или создавать ложное впечатление «спортивного» телосложения у женщин. У мужчин перераспределение жировой ткани и выраженность скелетной мускулатуры часто воспринимаются как нормальное телосложение. Метаболические нарушения развиваются после пубертата и протекают тяжелее у женщин.
Для СПЛ характерны инсулинорезистентность, значительное повышение концентрации свободных жирных кислот и триглицеридов в крови, накопление жира в клетках скелетных мышц и гепатоцитах, нарушение секреции лептина.
У пациентов высок риск развития сахарного диабета и инсулинорезистнентности, дислипидемии преимущественно за счет повышения уровня триглицеридов, панкреатита, стеатоза печени, гиперпигментации в складках кожи (этот симптом менее выражен, чем при ВГЛ), артериальной гипертензии. В редких случаях могут сформироваться миопатии и кардиомиопатии, а также гирсутизм, нарушения менструального цикла и синдром поликистозных яичников, тем не менее, у большинства пациентов репродуктивная функция остается сохранной.
Приобретенная парциальная липодистрофия характеризуется прогрессирующей потерей подкожной жировой клетчатки в верхней части туловища – в области лица, шеи, груди, верхних конечностей, эпигастральной области.
Этот процесс может начаться в любом возрасте, продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет и движется по направлению сверху вниз от головы к ногам, но, как правило, не затрагивает нижние конечности. Наоборот, у некоторых пациентов может развиваться избыточное накопление жировой ткани в нижней части живота, в области ягодиц и бедер. Нарушения обмена встречаются реже, чем при других видах жировых дистрофий, однако ППЛ ассоциирована с развитием хронических заболеваний почек. Диагностика жировой дистрофии
При сборе жалоб и анамнеза врач обращает внимание на внешний вид пациента, а также изучает семейную историю болезни для выявления характера ее наследования.
Из лабораторных обследований пациенту проводят:
- общий анализ крови;
