Внебольничная пневмония. Диагностика

Внебольничная пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость внебольничной пневмонией в России в 2016 году составила более 418 случаев на 100 тысяч населения, что на 24% больше, чем в 2015 году.

Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации. Диагностике именно этой вариации заболевания посвящен выпуск нашей рубрики.

Перечень потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии, или коротко ВП, включает более ста микроорганизмов: бактерий, вирусов, грибов и простейших. Однако в большинстве случаев заболевание ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят:

Streptococcus pneumoniae (стрептококус пневмония),

Mycoplasma pneumoniae (микоплазма пневмония),

Chlamydophila pneumoniae (хламидофила пневмония),

Haemophilus influenzae (гемофильная палочка),

респираторные вирусы,

энтеробактерии,

Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк),

Legionella pneumophila (легионелла).



Типичными симптомами при внебольничной пневмонии являются:

лихорадка в сочетании с жалобами на острый кашель,

одышка,

отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанная с дыханием или кашлем.



Кроме того, больные часто жалуются на:

немотивированную слабость,

утомляемость,

озноб,

сильное потоотделение по ночам.



Развитию внебольничной пневмонии могут предшествовать симптомы поражения верхних дыхательных путей, а именно:

боли в горле,

насморк и др.



Все пациенты при подозрении на внебольничную пневмонию нуждаются в общем осмотре, который предполагает измерение показателей жизнедеятельности, в частности:

частоты дыхательных движений,

частоты сердечных сокращений,

артериального давления,

температуры тела.

Кроме того, следует выполнить детальное обследование грудной клетки.

Лабораторная диагностика при подозрении на внебольничную пневмонию предполагает:

развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;

исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: при этом уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом лечения;

при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения пункции проводят исследование плевральной жидкости, в частности: определение рН, активности ЛДГ, содержания белка и цитологическое исследование;

при наличии острой дыхательной недостаточности с сатурацией менее 90–100% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой внебольничной пневмонии необходимо проведение исследования газов артериальной крови;

кроме того, рекомендована микробиологическая диагностика, прежде всего культуральное исследование мокроты. Однако при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях микробиологические исследования рутинно не проводятся.


Всем госпитализированным пациентам рекомендуются:

биохимический анализ крови, включающий исследования на мочевину, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкозу и альбумин;

бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца мокроты у пациентов, находящихся на ИВЛ;

экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.


Инструментальная диагностика при внебольничной пневмонии включает:

1. обзорную рентгенографию органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях, причем при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции;

2. КТ органов грудной полости, причем этот метод не является обязательным и выполняется только при наличии таких показаний как:

отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии;

нетипичные для внебольничной пневмонии изменения на рентгенограммах;

рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц;

3. кроме того, необходимо проведение пульсоксиметрии с измерением уровня сатурации для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии;

4. всем пациентам с внебольничной пневмонией в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.



Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания;

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки, а именно: фокус крепитации или мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;

г) лейкоцитоз более десяти и/или палочкоядерный сдвиг свыше 10%.



При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы – известных синдромосходных заболеваний или патологических состояний.



Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии неточным или неопределенным.

Важное значение при внебольничной пневмонии имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания. От них зависит выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии), а следовательно, и объем диагностических, а также лечебных процедур.

Всем амбулаторным пациентам с внебольничной пневмонией для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB-65.



У госпитализированных пациентов наряду с CURB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии, или шкала PORT.



Шкала CURB-65 включает анализ пяти признаков:

1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;

2) повышение уровня азота мочевины более 7 миллимоллей на литр;

3) тахипноэ 30 в минуту и более;

4) снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или диастолического – от 60 мм рт.ст. и ниже;

5) возраст больного – 65 лет и больше.



Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьироваться от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.



Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при внебольничной пневмонии. Она содержит около двадцати клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией рекомендуется использовать критерии Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней, которые основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев.



«Большими» критериями являются:

выраженная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких;

септический шок и связанная с ним необходимость введения вазопрессоров.



К «малым» критериям относятся:

частота дыхательных движений – 30 в минуту и выше;

индекс оксигенации – 250 и менее;

мультилобарная инфильтрация;

нарушение сознания;

уремия при уровне остаточного азота мочевины 20 мг на децилитр и выше;

лейкопения при уровне лейкоцитов менее четырех;

тромбоцитопения при уровне тромбоцитов менее ста;

гипотермия ниже 36 градусов Цельсия;

гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии.



Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

Кроме того, рекомендуется использовать шкалу SMART-COP. Она выявляет больных, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня артериального давления. Стратификация по SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения.

В заключение следует сделать важную оговорку о том, что у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию или иммунодепрессанты, а также реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей внебольничная пневмония отличается от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматривается в рамках этого выпуска.

_______________________________________________________

Источник: Внебольничная пневмония: проект федеральных клинических рекомендаций. – 2018. // сайт Российского респираторного общества: [Электронный ресурс]