Пищевая аллергия у детей. Диагностика

В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при пищевой аллергии являются как простые, так и сложные белки, а именно гликопротеины, реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи.

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя. В основе патологической реакции на прием пищи лежат иммунные механизмы.

Поэтому современная классификация проявлений этого заболевания основана на клинико-иммунологическом принципе.

Выделяют следующие клинические проявления пищевой аллергии:
Прежде всего, иммуноглобулин-Е-опосредованные реакции, а именно:
оральный аллергический синдром, то есть пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце. Для нее характерен зуд и легкий отек, который ограничивается полостью рта. Начало проявлений фиксируется после установления поллиноза. Возможно как персистирование, так и зависимость от сезона;
крапивница и ангиоотек, возникающие при контакте с пищевым продуктом или его употреблении;
риноконъюнктивит и астма – это редкие проявления пищевой аллергии, которые возможны при вдыхании аллергена. У младенцев и детей встречаются чаще, чем у взрослых;
гастроинтестинальные симптомы, вызванные приемом пищи, в частности: тошнота, рвота, боли в животе и диарея;
анафилаксия, то есть быстрая прогрессирующая мультисистемная реакция;
анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой.
Следующая группа клинических проявлений пищевой аллергии – это смешанные иммуноглобулин-E -опосредованные и клеточные реакции. Сюда входят:
атопический дерматит. Ассоциируется с пищевой аллергией у 30–40% детей со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом, чаще – у пациентов младшего возраста.
эозинофильная гастроинтестинальная патология, симптоматика которой зависит от уровня желудочно-кишечного тракта, вовлеченного в процесс, и степени эозинофильного воспаления.
Третья группа – проявления, опосредованные клеточными реакциями. Здесь выделяют:
индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит. Характерна слизь и кровь в стуле. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту.
И, наконец, индуцированная пищей энтеропатия. Хронические проявления: рвота, диарея, отставание в росте, вялость. При повторном введении продукта после элиминации характерны: рвота, диарея, гипотензия в течение 2 часов после употребления пищи. Преимущественно встречается у младенцев и обычно разрешается к более старшему возрасту.

Специфическая диагностика пищевой аллергии у детей основывается на оценке данных аллергологического анамнеза, клинической картины, результатов аллергологического и лабораторного исследований.

При сборе анамнеза и жалоб следует оценить следующие факторы:
Причинно-значимые аллергены;
Характер реакции, конкретно немедленного или замедленного типа;
Характер клинических симптомов и их тяжесть;
Воспроизводимость реакции;
Наличие ко-факторов;
Семейный анамнез;
Наличие сопутствующей патологии, включая аллергические заболевания.
В рамках лабораторной диагностики пищевой аллергии у детей проводят:
определение уровня специфических антител класса иммуноглобулинов Е;
определение уровня антител классов иммуноглобулинов G и иммуноглобулинов А к глиадину и тканевой трансглутаминазе, а также методы HLA -типирования;
кроме того, рекомендованы клеточные тесты, а именно тесты активации базофилов различных модификаций;
определение в крови и моче медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов;
и, наконец, анализ полиморфизмов в гене лактазы.
При этом анализ уровня специфических иммуноглобулинов G и иммуноглобулинов G4 к пищевым белкам для оценки сенсибилизации не рекомендован.

Инструментальная диагностика при подозрении на пищевую аллергию предполагает:
проведение кожного тестирования, которое позволяет подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике иммуноглобулин-Е-опосредованной пищевой аллергии. Чувствительность и специфичность метода зависят от вида аллергена. Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием бета-блокаторов, выраженное обострение аллергического заболевания, дерматографическая крапивница, а также возраст до 6 месяцев;
кроме того, рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии как метода дифференциальной диагностики с другими неиммунными формами пищевой непереносимости и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Помимо названных выше методов обследование больного может включать:
диагностическую элиминационную диету, то есть диету с исключением продуктов, содержащих белок, вызывающий аллергию. Данный метод является универсальным и позволяет подтвердить диагноз как при иммуноглобулин-Е-опосредованных, так и при неиммуноглобулин-Е-опосредованных формах пищевой аллергии. При грудном вскармливании соответствующие продукты исключают из рациона матери. Срок диагностической диеты зависит от клинической картины и должен быть достаточно длительным, чтобы оценить уменьшение или исчезновение клинических симптомов. Он может колебаться от 7 до 10 дней у детей с реакциями немедленного типа, например ангионевротическим отеком, рвотой, возникновением кожных проявлений в течение 2 часов, и до 2–4 недель у детей с отсроченными и хроническими реакциями, такими как атопический дерматит. В периоде ремиссии продукты поочередно, в возрастающих количествах, вводятся в рацион с обязательной регистрацией всех симптомов. Целесообразно ведение пищевого дневника.
Кроме того, детям с пищевой аллергией рекомендовано диагностическое введение продукта. Его начинают с дозы, значительно меньше той, которая вызвала реакцию. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта зависит от характера предыдущих реакций на этот продукт и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа. Если на первое диагностическое введение продукта никаких отрицательных реакций не отмечается, продукт вводится в питание в возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов – оцениваются как кожные, так и гастроинтестинальные и респираторные аллергические реакции.
В процессе диагностики рекомендованы консультации врачей следующих специальностей: аллерголога-иммунолога, диетолога, гастроэнтеролога и дерматолога.

Следует отметить, что открытые и слепые провокационные пробы с пищевыми продуктами, в том числе двойная слепая плацебо-контролируемая проба, являющаяся «золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии, во всем мире проводятся достаточно редко, поскольку связаны с высоким риском для пациента. На территории Российской Федерации провокационные пробы НЕ сертифицированы.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с другими неиммунными формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу. Выделяют:
1. Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями;
2 Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая, в том числе:
непереносимость лактозы,
мальабсорбция углеводов,
целиакия.
3. Токсические реакции на пищу бактериальной, вирусной или иной этиологии, а также фармакологические.
4. Реакции на пищевые добавки и контаминанты.
5. И наконец, реакции, не всегда связанные с приемом пищи, а именно:
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
синдром раздраженной толстой кишки;
воспалительные заболевания кишечника.
В заключение хочется обратить внимание на особое место элиминационной диеты в борьбе с пищевой аллергией у детей. Этот метод является ключевым не только для диагностики заболевания, но и для его лечения. О нем мы расскажем подробнее в следующем выпуске, посвященном пищевой аллергии.


Источник: Клинические рекомендации Пищевая аллергия от 2018 г./Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Курбачева О.М., Новик Г.А., Петровский Ф.И. , Макарова С.Г., Вишнева Е.А., Селимзянова Л.Р., Алексеева А.А., Сновская М.А.//Союз педиатров России: [Электронный ресурс]