Морбидное ожирение

Ожирение – это распространенное хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям. Оно характеризуется избыточным отложением жировой массы в организме и прогрессирует при естественном течении. Сегодня мы будем говорить как о диагностике, так и о лечении морбидного ожирения.

Диапазон жалоб при ожирении достаточно велик: от тучности как эстетической проблемы до характерных проявлений часто сопутствующих ожирению заболеваний, таких как: сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца и другие. Запущенная форма заболевания называется морбидным ожирением. Она наблюдается у пациентов с индексом массы тела 40 кг на 1 м2 или более. Такая же степень ожирения фиксируется и при меньшем индексе массы тела – от 35 кг на 1 м2, если есть серьезные осложнения, связанные с ожирением.

На первом этапе осмотра пациента оценивают выраженность и характер ожирения.

Различают следующие виды заболевания:

• андроидное, или абдоминальное, ожирение – так называемый мужской тип, то есть жировая ткань расположена в области живота;
• гиноидный, или женский, тип, когда лишние килограммы накапливаются на бедрах и ягодицах;
• и смешанный вид, иначе говоря, общее ожирение.

Исключительно важно проанализировать характер питания и пищевого поведения больного. Для этого ему предлагают заполнить дневник питания с подробным учетом съедаемой за день пищи. Кроме того, стоит оценить физическую активность пациента.
В рамках медицинского осмотра измеряют вес, рост, окружность талии, рассчитывают индекс массы тела больного.

Затем – поиск клинических проявлений заболеваний, то есть вторичных форм ожирения, при которых оно является одним из симптомов, например гипотиреоз и гиперкортицизм. Ожирение часто сопровождается синдромом поликистозных яичников, который проявляется гирсутизмом, олиго- и опсоменореей, а также бесплодием. Особое внимание нужно уделить симптомам сопутствующих ожирению заболеваний: ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни, остеоартрозу, атеросклерозу, гипертонической болезни, сахарному диабету 2-го типа, нарушениям пуринового обмена, венозной недостаточности. Одним из осложнений ожирения является формирование правожелудочковой недостаточности вследствие легочной гипертензии с гиповентиляцией, сонливостью днем и синдромом обструктивного апноэ во сне, вторичной полицитемией и артериальной гипертензией.

Всем пациентам с морбидным ожирением рекомендуется пройти специальное обследование для выявления причин и осложнений ожирения.

Стандартный алгоритм лабораторной диагностики при морбидном ожирении включает в себя:

• липидный спектр крови (общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды);
• глюкоза крови натощак и оральный глюкозо-толерантный тест;
• гликированный гемоглобин;
• аланин-амино-трансфераза, аспарагин-амино-трансфераза, гамма- глутамил-транспептидаза;
• мочевая кислота и креатинин;
• тиреотропный гормон;
• общий и ионизированный кальций и паратиреоидный гормон;
• пролактин;
• оценка суточной экскреции кортизола с мочой или ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, или оценка уровня кортизола в слюне.

Инструментальная диагностика пациентов с морбидным ожирением предполагает:

1. УЗИ печени и желчевыводящих путей, оно необходимо для диагностики желчнокаменной болезни и оценки размеров печени;
2. ночную пульсоксиметрию, ее применяют в качестве метода скрининга синдрома обструктивного апноэ сна;
3. кардиологическое обследование, в которое рекомендуют включить:
• измерение артериального давления, а при необходимости и суточного артериального давления
• электрокардиографию;
• при необходимости холтеровское мониторирование;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• допплер-эхокардиографию с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда.

Обсуждение тактики лечения должно быть проведено совместно с пациентом на основе результатов обследования. Принципиальными целями лечения ожирения являются:

• снижение массы тела до уровня, который позволит максимально снизить риск для здоровья и улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением;
• поддержание достигнутого результата;
• улучшение качества жизни больных.

Комплекс мер по борьбе с ожирением включает в себя как консервативные методы, так и хирургическое вмешательство.

Консервативную терапию можно разделить на 2 группы: с использованием медицинских препаратов и без них.

Первый и обязательный этап лечения ожирения – это диетотерапия. Важно учитывать, что для большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, изменение питания на длительный период на практике – задача трудно выполнимая.

Необходимо добиться снижения калорийности питания на 500–1000 килокалорий в сутки, что приводит к уменьшению массы тела на 500 г – один килограмм в неделю. Такие темпы снижения массы тела должны сохраняться в течение 3–6 месяцев. В дальнейшем умеренное снижение массы тела приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/ кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин. На данном этапе похудение происходит за счет уменьшения тощей массы, и в результате потеря веса приостанавливается.

Вторая неотъемлемая составляющая немедикаментозной терапии – это усиление физической активности.

Назначение фармакологических препаратов для лечения ожирения рекомендуют при индексе массы тела от 30 кг/м2 и выше или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с индексом массы тела 27–29,9 кг/м2.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения:
- Препарат периферического действия - орлистат. Оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта и не обладает системными эффектами. Орлистат является специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечных липаз. Он препятствует расщеплению и последующему всасыванию порядка 30-ти % жиров, поступающих с пищей. В результате возникает дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Кроме того, орлистат уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника. Это позволяет уменьшить растворимость и последующее всасывание холестерина и способствует снижению гиперхолестеринемии, причём независимо от степени снижения массы тела.
Оптимальная доза препарата - 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после неё. Если приём пищи пропускают или пища не содержит жира, то приём препарата также можно пропустить. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года.

- Сибутрамин – это ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах центральной нервной системы. Препарат обладает двойным механизмом действия: с одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой ‒ увеличивает энергозатраты организма. В совокупности это приводит к отрицательному балансу энергии.
В качестве начальной дозы, сибутрамин назначают по 10 мг утром, ежедневно, независимо от приёма пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, то рекомендуют увеличить дозу до 15-ти мг, при условии его хорошей переносимости. Если по прошествии следующего месяца масса тела уменьшилась менее чем на 2 кг, или за 3 месяца приёма - менее чем на 5% от исходного веса, то лечение считается неэффективным.
При наличии сахарного диабета 2-го типа лечение начинают сразу с дозы 15 мг в день. Такие пациенты снижают вес медленнее, поэтому потеря менее 2 кг за первый месяц терапии не требует отмены препарата.
Сибутрамин не может быть назначен пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, нарушением ритма сердца, декомпенсированной сердечной недостаточностью, цереброваскулярными заболеваниями, такими как инсульт и транзиторные нарушения мозгового кровообращения. Использование препарата запрещено при тяжелых поражениях печени и почек, которые часто встречаются при морбидном ожирении, а также спустя 2 недели или при одновременном приёме ингибиторов моно-амино-оксидазы или других препаратов, действующих на центральную нервную систему, в том числе антидепрессантов.

При приеме сибутрамина возможно появление побочных действий: тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение и потливость. Обычно симптомы слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют дополнительной терапии.
Лечение сибутрамином требует обязательного врачебного наблюдения. Необходим контроль артериального давления и пульса еще до начала лечения, затем – с 1-го по 3-й месяц лечения, его проводят каждые 2 недели, с 4-го по 6-й месяц ‒ ежемесячно, с 6-го по 12-й месяц ‒ каждые 3 месяца.

Препарат отменяют при учащении пульса более чем на 10 ударов в минуту и повышении артериального давления более чем на 10 мм рт.ст., а также в случае, если оно превышает 140 на 90 мм рт.ст. при ранее компенсированной артериальной гипертензии, если прогрессирует одышка, боль в груди или оттеки суставов.
Предиктором успешного снижения и долговременного удержания массы тела является потеря более 2 кг за первый месяц лечения или более 5% от исходного веса за 3 месяца.

Женщины по сравнению с мужчинами чаще худеют успешнее, особенно в молодом возрасте. Чем выше исходный индекс массы тела, тем более интенсивного снижения веса можно ожидать. Наличие же сопутствующих морбидному ожирению заболеваний замедляет потерю веса.

- Третий препарат – лираглутид. Это аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1, устойчивый к дипептидил-пептидазе-4. Препарат не увеличивает 24-часовой расход энергии, он регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляет чувство голода и уменьшает предполагаемое потребление пищи. Лираглутид стимулирует секрецию инсулина и уменьшает неоправданно высокую секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а также улучшает функцию бета-клеток поджелудочной железы. Это приводит к снижению концентрации глюкозы как натощак, так и после приема пищи. Механизм снижения концентрации глюкозы также включает небольшую задержку опорожнения желудка.
Препарат вводят подкожно 1 раз в сутки в дозе 3 мг.
Хирургическое лечение морбидного ожирения может быть рекомендовано пациентам в возрасте от 18 до 60 лет в случае неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий. При этом индекс массы тела больного должен превышать 40 кг на 1 м2. Нижняя планка по весу может быть снижена до 35 кг на 1 м2 при наличии тяжелых заболеваний, на которые можно воздействовать путем снижения массы тела.

Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения являются:

• обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• беременность;
• онкологические заболевания;
• заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, и необратимые изменения со стороны жизненно важных органов;
• психические расстройства, в том числе: тяжелые депрессии, психозы, злоупотребление психоактивными веществами, то есть алкоголем, наркотическими и иными психотропными средствами, а также некоторые виды расстройств личности.

Перед вынесением решения об оперативном вмешательстве стоит уделить особое внимание таким факторам, как: отсутствие видимых попыток консервативного лечения ожирения, недостаток дисциплины и невозможность участия в длительном послеоперационном наблюдении, а также отсутствие у пациента возможности обслуживать себя или получить помощь со стороны семьи или социальную поддержку.

В целом, какая бы лечебная стратегия не была выбрана, эффективность терапии можно оценить тремя основными показателями:

• динамикой снижения массы тела;
• воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний;
• улучшением качества жизни пациентов.

Источник: Лечение морбидного ожирения у взрослых: клинические рекомендации/Минздрав РФ, Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество бариатрических хирургов/. 2016: [Электронный ресурс].