Диабетический кетоацидоз. Лечение

По сути, диабетический кетоацидоз, сокращенно ДКА, – это острая декомпенсация сахарного диабета, требующая экстренной госпитализации, с гипергликемией при уровне глюкозы плазмы более 13 ммоль/литр, гиперкетонемией более 5 ммоль/литр, кетонурией не менее двух плюсов, метаболическим ацидозом рН менее 7,3 и различной степенью нарушения сознания или без него. Основные компоненты лечения – это: устранение инсулиновой недостаточности; борьба с дегидратацией и гиповолемией; восстановление электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния; выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний, спровоцировавших диабетический кетоацидоз или развившихся как его осложнение. Лечение диабетического кетоацидоза можно разделить на 2 стадии: на догоспитальном этапе или в приемном отделении и в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. Алгоритм лечения на догоспитальном этапе или в приемном отделении включает: экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; введение инсулина короткого действия – 20 единиц внутримышечно; введение 0,9%-ного раствора хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 1 л/час. Следует отметить, что пациенты с диабетическим кетоацидозом легкой степени госпитализируются в эндокринологические или терапевтические отделения. Мы же рассмотрим стандарты лечения пациентов в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. Во-первых, следует провести лабораторный мониторинг, а именно: экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/литр, затем 1 раз в 3 часа; анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки; общий анализ крови и мочи – исходно, затем 1 раз в 2 суток; натрий и калий сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения диабетического кетоацидоза, затем каждые 4–6 часов до полного выздоровления; расчет эффективной осмолярности; биохимический анализ крови с исследованием показателей: мочевины, креатинина, хлоридов, бикарбоната, желательно лактата – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще; газоанализ и рН, при этом возможно использование венозной крови: 1–2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состояния. Инструментальные обследования при диабетическом кетоацидозе включают: почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления, артериального давления, пульсоксиметрию и измерение температуры тела каждые 2 часа; электрокардиографию не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг, а кроме того, поиск возможного очага инфекции по общим стандартам. Терапевтические мероприятия в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии прежде всего предполагают инсулинотерапию. В рамках внутривенной инсулинотерапии рекомендованы следующие алгоритмы лечения: – начальная доза инсулина короткого действия должна составлять от 0,1 до 0,15 ед/кг реальной массы тела внутривенно болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, доводят до 1 мл 0,9%-ным раствором хлорида натрия, вводят очень медленно, в течение 2–3 минут. Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять от 0,1 до 0,15 ед/кг в час. – в последующие часы следует назначать инсулин короткого действия по 0,1 ед/кг в час в одном из следующих трех вариантов: Через инфузомат. Алгоритм приготовления инфузионной смеси следующий: 50 единиц инсулина короткого действия плюс 2 мл 20%-ного раствора альбумина или 1 мл крови пациента для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы; объем доводят до 50 мл 0,9%-ным раствором хлорида натрия. В отсутствие инфузомата предполагает введение раствора с концентрацией инсулина короткого действия 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия внутривенно капельно плюс 4 мл 20%-ного раствора альбумина на 100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина. Недостатки данного метода заключаются в том, что коррекция малых доз ИКД по числу капель или миллилитров смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета, кроме того, трудно титровать малые дозы. Более удобен в отсутствие инфузомата. Представляет собой внутривенное болюсное введение инсулина короткого действия медленно, 1 раз в час, шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом составляет до 60 минут. Преимуществами данного варианта являются: отсутствие сорбции инсулина, то есть добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно, кроме того, метод позволяет производить точный учет и коррекцию введенной дозы, а также уменьшает занятость персонала по сравнению с предыдущим вариантом. Внутримышечную инсулинотерапию проводят при невозможности внутривенного доступа, а также при легкой форме диабетического кетоацидоза в отсутствие нарушений гемодинамики. При этом нагрузочная доза инсулина короткого действия составляет 0,4 ед/кг (половина – внутривенно, половина внутримышечно), затем внутримышечно по 5–10 ед/час. Недостатками метода являются следующие факторы: во-первых, при нарушении микроциркуляции (например, коллапсе или коме) ИКД хуже всасывается; кроме того, малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет внутримышечную инъекцию; и, наконец, 24 внутримышечные инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала внутримышечной терапии гликемия не снижается, следует перейти на внутривенное введение. Скорость снижения глюкозы плазмы не должна превышать 4 ммоля/литр в час из-за опасности обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга. В первые сутки не следует снижать уровень глюкозы плазмы до уровня менее 13–15 ммоль/литр. Решение о переводе на подкожную инсулинотерапию принимают при улучшении состояния пациента, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы не выше 11–12 ммоль/литр и рН более 7,3. В такой ситуации назначают подкожное введение ИКД каждые 4–6 часов в сочетании с инсулином продленного действия. Терапевтические мероприятия при диабетическом кетоацидозе в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии также включают восстановление электролитных нарушений по следующим алгоритмам. Внутривенную инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина. Скорость введения хлорида калия нужно рассчитывать в строгом соответствии с уровнем калия в плазме крови, опираясь на специальную таблицу. Отдельно следует сказать о том, что если уровень калия превышает 6 ммоль/литр, то назначение препаратов калия не показано. Если уровень калия неизвестен, внутривенную инфузию калия начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г/час. Отдельным блоком терапии диабетического кетоацидоза в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии является коррекция метаболического ацидоза. В отсутствие определения pH и кислотно-щелочного состояния введение бикарбоната противопоказано! Показаниями к введению бикарбоната натрия служит уровень рН крови не более 6,9 или уровень стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/литр. Обычно рекомендуют 4 грамма бикарбоната натрия, а именно 200 мл 2%-ного раствора внутривенно медленно за 1 час, максимальная доза – не более 8 г бикарбоната, то есть 400 мл 2%-ного раствора за 2 часа. Критериями разрешения диабетического кетоацидоза являются: – уровень глюкозы плазмы менее 11 ммоль/литр, – а также наличие, как минимум, двух из трех показателей кислотно-щелочного состояния пациента, а именно: *уровень бикарбоната не менее 18 ммоль/литр; *венозный pH не менее 7,3; *анионная разница не более 12 ммоль/литр. При этом небольшая кетонурия может сохраняться некоторое время. После полного восстановления сознания и способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты следует рекомендовать больным дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка. То есть каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара, с дополнительным подкожным введением инсулина короткого действия по 1–2 единицы на 1 хлебную единицу. Через 1–2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии желудочно-кишечного тракта, возможен перевод пациента на обычное питание. В заключение важное замечание: учитывая ведущую роль инсулинотерапии в лечении диабетического кетоацидоза, велики риски развития гипогликемических состояний. Это обязательно должно учитываться при выборе врачебной стратегии. Подробнее о гипогликемии вы можете узнать из специального выпуска нашей рубрики. Источник: Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом /Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой , А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск. – М., 2017.// ФГБУ «НМИЦ эндокринологии Минздрава России»: [Электронный ресурс]