Комплексное исследование «Перед назначением антикоагулянтов» (Before prescribing anticoagulants)

Синонимы: Анализы перед назначением антикоагулянтной терапии; Антикоагулянты прямого действия; Антикоагулянты непрямого действия. Anticoagulation prescribing.

Краткая характеристика комплексного исследования «Перед назначением антикоагулянтов»

Антикоагулянты – лекарственные средства, препятствующие коагуляции крови. Эффект препаратов достигается за счет блокирования факторов свертывания и предотвращения образование тромба.

Антикоагулянты делят на две группы:

• Антикоагулянты прямого действия нейтрализуют факторы свертывания в плазме крови непосредственно или с помощью эндогенных кофакторов. К этим лекарственным средствам относятся препараты для парентерального введения (нефракционный гепарин (НФГ), низкомолекулярный гепарин (НМГ) и пр.) и прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК), такие как ингибиторы фактора Xа (апиксабан, эдоксабан, ривароксабан) и ингибиторы фактора IIa – дабигатран. Показаниями к назначению пероральных антикоагулянтов прямого действия являются: раннее лечение стабильных больных и длительная вторичная профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии лёгочных артерий, профилактика инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий, а также вторичная профилактика сосудистых осложнений после перенесённого инфаркта миокарда (только низкие дозы ривароксабана).
• Антикоагулянтов непрямого действия (АНД) механизм которых основан на антагонизме с витамином К (АВК) и торможении синтеза в печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови: факторов II (протромбин), VII, IX и X. Антикоагулянты этой группы (например, варфарин) эффективно используются для длительной профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий. Однако использование этих препаратов требует регулярного контроля за показателями протромбинового времени, соблюдения определенных правил питания (витамин К поступает в организм с пищей, поэтому употребление продуктов с повышенным его содержанием может значительно ослаблять антикоагулянтное действие варфарина), осторожности при наличии сопутствующих заболеваний и их лечении.

Перед назначением любого антикоагулянта рекомендовано провести обследование пациента, направленное на исключение анемии, определение функций печени и почек, а также выявление потенциальных источников кровотечений. Изучение индивидуальных особенностей пациента (возраст, вес, наследственность, анамнез, сопутствующая патология) позволяет применять данные лекарственные препараты не только эффективно, но и безопасно.

Специфика лабораторной диагностики при проведении исследования «Перед назначением антикоагулянтов»

Клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов поможет исключить/подтвердить наличие анемии и/или тромбоцитопении, от чего будет зависеть тактика лечения.

Протромбин, МНО (международное нормализованное отношение) относится к скрининговым тестам для оценки внешнего пути активации свертывания (факторы II, VII, V и X). Образование основных факторов протромбинового комплекса происходит в печени, поэтому этот тест часто используют для оценки белоксинтезирующей функции органа. Протромбин и МНО в коагулограмме используют для контроля терапии АВК (варфарином) у пациентов с повышенным риском тромбообразования (например, при тромбозе глубоких вен, наличии искусственных клапанов, антифосфолипидном синдроме). Успех применения АВК зависит от адекватности дозы препарата и грамотной организации лабораторного контроля за уровнем гипокоагуляции. Во время подбора дозы препарата определяется исходное МНО, которое затем контролируется 1 раз в 1-2 дня до достижения желаемого уровня. После этого два следующих друг за другом результата МНО должны находиться в пределах целевого диапазона, указанного врачом (обычно это диапазон МНО 2,0-3,0). Далее исследование выполняется 1 раз в неделю, а после месяца стабильности – 1 раз в месяц. Повышение дозировки непрямых антикоагулянтов ведет к удлинению МНО (значения МНО и протромбина по Квику коррелируют отрицательно − снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО).

Внеочередное определение МНО должно быть выполнено при:

• изменении дозы АВК или переходе на другой препарат;
• появлении жалоб на повышенную кровоточивость;
• после перенесенных острых инфекций, в том числе респираторных;
• ограничение приема пищи, при диарее;
• при изменении или дополнении лекарственной терапии другими препаратами.

Повышение уровня МНО опасно развитием геморрагических осложнений. Именно кровотечение является наиболее значимым и опасным осложнением терапии АВК. Следует учитывать, что геморрагические осложнения часто связаны не с относительно высокими дозами АВК, а с недостаточно тщательным сбором соответствующего анамнеза и недооценкой прогностической важности имевшихся до этого эпизодов кровотечений. Предотвратить геморрагические осложнения можно только при правильной оценке факторов риска кровотечений и своевременном лабораторном контроле терапии.

АЧТВ (АПТВ, активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время) – скрининговый тест для оценки внутреннего пути активации свертывания крови (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V и II) и мониторинга пациентов, получающих гепариновую терапию. Пролонгированное АЧТВ (свидетельствующее о гипокоагуляции) может наблюдаться при дефиците факторов XII, XI, X, IX, VIII, V, II или фибриногена, при заболеваниях печени, нехватке витамина К, присутствии гепарина и/или волчаночного антикоагулянта в пробе и пр. АЧТВ обычно удлиняется при снижении уровня любого фактора на 30-40% от нижней границы референсного диапазона. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).

АЛТ, АСТ – внутриклеточные ферменты, участвующие в обмене аминокислот. Их повышенная активность в сыворотке обычно рассматривается как индикатор поражения печени. Содержание в сыворотке крови этих маркерных ферментов повышается даже при ограниченных воспалениях печени. Билирубин общий – еще один тест, применяемый для оценки состояния печени. Определение билирубина в сыворотке крови используют для выявления поражений печени различного происхождения, закупорки желчных путей и пр. Некоторые заболевания печени сопровождаются снижением свертывания крови, что может сказаться на фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных средств. Снижение синтеза в печени факторов свертывания крови, определяемое по увеличению протромбинового времени, повышает чувствительность к непрямым антикоагулянтам (например, варфарину).

Практически все лекарственные средства в той или иной степени выводятся из организма почками, поэтому при их заболеваниях лекарства задерживаются в организме, что приводит к повышенной вероятности развития токсических эффектов. Определение скорости клубочковой фильтрации используют для оценки функции почек, что имеет важное диагностическое значение в принятии правильного клинического решения о назначении антикоагулянтной терапии.

С какой целью проводят исследование «Перед назначением антикоагулянтов»

Комплекс предназначен для оценки состояния свертывающей системы крови, печени и почек перед назначением антикоагулянтной терапии. Профиль также может быть рекомендован для динамического наблюдения за состоянием пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

Материал для исследования: См. соответствующие тесты.

Метод определения: См. соответствующие тесты.

Трактовка результатов исследования «Перед назначением антикоагулянтов»

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т. д.

Единицы измерения и коэффициенты пересчета: См. соответствующие тесты.

Референсные значения: См. соответствующие тесты.

Основная литература:

1. Ефимова О. И., Павлова Т. В. Выбор прямых оральных антикоагулянтов с учетом индивидуальных особенностей пациента //Трансляционная медицина. – 2019. – Т. 5. – №. 6. – С. 10-22. 
2. Клинические рекомендации Фибрилляция и трепетание предсердий. – 2020.
3. Попова Л. В. и др. Рекомендации по применению прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий (по материалам Европейской Ассоциации по изучению ритма сердца, 2018 г.) //Кардиология. – 2019. – Т. 59. – №. 5. – С. 68-79. 
4. Соколова А. А. и др. Предикторы риска геморрагических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих длительную терапию прямыми пероральными антикоагулянтами //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2017. – Т. 13. – №. 6. 
5. Сычев Д. А. и др. Клинико-фармакологические технологии персонализации фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний: фокус на прямые оральные антикоагулянты //Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. – 2019. – Т. 74. – №. 5. – С. 299-306. 
6. Тиндальский В. Инновации антикоагулянтной терапии в обеспечении ее эффективности и безопасности //Лечащий врач. – 2020. – №. 11. 
7. Явелов И. С. Основные показания к применению пероральных антикоагулянтов: как выбрать оптимальный препарат //Качественная клиническая практика. – 2017. – №. 3. 
8. Alamneh E. A., Chalmers L., Bereznicki L. R. Suboptimal use of oral anticoagulants in atrial fibrillation: has the introduction of direct oral anticoagulants improved prescribing practices? //American journal of cardiovascular drugs. – 2016. – Т. 16. – №. 3. – С. 183-200. 
9. Barlow A. et al. Potential Role of Direct Oral Anticoagulants in the Management of Heparin‐induced Thrombocytopenia //Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. – 2019. – Т. 39. – №. 8. – С. 837-853. 
10. Bose G. et al. Direct oral anticoagulants in treatment of cerebral venous thrombosis: a systematic review //BMJ open. – 2021. – Т. 11. – №. 2. – С. e040212. 
11. Camilli M. et al. Direct oral anticoagulants vs. vitamin K antagonists for the treatment of left ventricular thrombosis: a systematic review of the literature and meta-analysis //European Heart Journal-Cardiovascular Pharmacotherapy. – 2021. – Т. 7. – №. 3. – С. e21-e25. 
12. Chaudhary R. et al. Direct oral anticoagulants: a review on the current role and scope of reversal agents //Journal of thrombosis and thrombolysis. – 2020. – Т. 49. – №. 2. – С. 271-286. 
13. Dubois V. et al. Perioperative management of patients on direct oral anticoagulants //Thrombosis Journal. – 2017. – Т. 15. – №. 1. – С. 1-17. 
14. Turgeon R. D. et al. The role of direct oral anticoagulants in patients with coronary artery disease //Journal of cardiovascular pharmacology and therapeutics. – 2019. – Т. 24. – №. 2. – С. 103-112. 
15. www.critical.ru
16. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100.
17. Authors/Task Force Members, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.
18. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA.Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am CollCardiol. 2011 Jan 11;57(2):173-80.
    
    
    
    

Общие требования по подготовке

Взятие крови предпочтительно проводить утром натощак, после 8-14 часов ночного периода голодания (воду пить можно), допустимо днем через 4 часа после легкого приема пищи.

Накануне исследования необходимо исключить повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки (спортивные тренировки), прием алкоголя, за час до исследования – курение.

Специальные требования по подготовке

Пациентам, находящимся на терапии антикоагулянтами непрямого действия – препаратами-антагонистами витамина К (варфарин), необходимо строго соблюдать режим приема лекарственных средств и регулярно мониторировать протромбин и МНО. Перед исследованием вся дневная доза препарата должна быть принята однократно в период с 16 до 17 часов, если лечащим врачом не рекомендовано иное. Интервал времени между последним приемом препарата и взятием материала должен быть постоянным.