Сдать мазок на цитологию с шейки матки и цервикального канала с описанием по системе Бетесда- цены в Фурманове в лаборатории ИНВИТРО

Описание

Метод определения Цитологическое исследование осуществляется согласно «Номенклатуре клинических лабораторных исследований, применяемых в целях диагностики и слежения за состоянием пациентов в учреждениях Российской Федерации», утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2000 г. №64 и «Примерному перечню лабораторных исследований для клинико-диагностической лаборатории лечебно-профилактических учреждений» от 25.12.1997 г. №380.

Исследуемый материал Смотрите в описании

A08.20.017.000.01 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н)

Международный метод своевременного распознавания вероятной онкологической патологии матки.

Онкологические заболевания шейки матки являются серьезной проблемой здравоохранения, широко распространены, имеют надежно распознаваемую преклиническую фазу и длительный период развития. Для достоверной верификации диагноза и выбора методов эффективного лечения применяется надежный скрининг-тест – цитологическое исследование мазков, взятых из шейки матки и цервикального канала.

Цитологический метод исследования является весьма чувствительным в диагностике предрака (дисплазий) и начального преклинического рака шейки матки (карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака). Цитологический скрининг позволяет выявить пациенток в преклинической фазе заболевания, использовать щадящие методы лечения, сокращать его сроки, снижать частоту инвалидизации и смертности. Скрининговое цитологическое исследование шейки матки рекомендуется проводить ежегодно всем женщинам от 21 года (или через год от начала половой жизни), независимо от клинических показаний. При наличии клинических изменений частота цитологического исследования определяется врачом-гинекологом.

Для возникновения и развития многих патологических процессов существенное значение имеет особенность анатомического строения шейки матки и, в частности, состояние и взаимоотношение эпителиальных слоев влагалищной части шейки цервикального канала. Как правило, предраковые изменения, а затем и малигнизация, возникают в месте перехода многослойного плоского эпителия влагалищной порции шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала (зоне трансформации), расположенного (в фертильном возрасте) в области наружного зева. Под влиянием гормональных факторов, травм, воспалительных процессов, диатермокоагуляции зона трансформации (зона стыка) может значительно варьировать. В период увядания овариально-менструальной функции в связи с процессами атрофии уровень стыка поднимается высоко в цервикальный канал.

В 95-97% случаев злокачественная трансформация происходит в клетках плоского эпителия, в остальных – в клетках цилиндрического эпителия цервикального канала.

Основоположником диагностической цитопатологии является Г. Папаниколау (G.N. Papanicolaou), который в 1928 г. описал раковые клетки в мазках из влагалища. Им была разработана широко используемая классификация изменения клеток влагалища и цервикального канала шейки матки. Но в этой классификации не учитываются цитологические изменения, обусловленные вирусом папилломы человека (ВПЧ). Поэтому в настоящее время Всемирная организация здравоохранения рекомендует систему, разработанную в клинике Бетесда (США).

Терминологическая система Бетесда (ТБС, 2001 г.)

разработана для унификации описаний результатов цитологического исследования эпителия шейки матки (с целью представления их в удобной клиницистам форме), с выделением в отдельные группы находок разной клинической значимости и оценкой адекватности исследуемого материала.

Система Бетесда включает 3 категории мазков: норма, мазки неопределенного значения (ASCUS) и внутриэпителиальные (предраковые) поражения низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степеней.

Согласно ТБС, начальным компонентом интерпретации цервикальных мазков является оценка адекватности образца, так как его качество влияет на чувствительность цитологического метода. ТБС 2001 г. предполагает две категории образцов: «удовлетворительный» и «неудовлетворительный».

Терминология системы Бетесда (пересмотр 2004 г.).

NILM – интраэпителиальные изменения и злокачественные процессы отсутствуют. В эту группу включены цитологические заключения о нормальном состоянии эпителия, а также о наличии различных не неопластических состояний (заболеваний). Уточняют их характер и, по возможности, причину:

атрофические изменения;
наличие клеток железистого эпителия после гистерэктомии;
реактивные изменения, ассоциированные с воспалением, включая типичную регенерацию, лучевую терапию, применение внутриматочных контрацептивов;
кроме того, указывают наличие микроорганизмов:

Trichomonas vaginalis;
грибов, по морфологическому строению соответствующих Candida spp.;
бактерий, по морфологическому строению соответствующих Actinomyces spp.;
коккобациллярную микрофлору, характерную для бактериального вагиноза;
клеточные изменения, соответствующие поражению Herpes simplex virus.

У женщин 40 лет и старше при отсутствии плоскоклеточных интраэпителиальных изменений указывается также наличие эндометриальных клеток.

ASCUS – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения.

ASC-Н – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие наличия высокой степени интраэпителиальных изменений.

LSIL – интраэпителиальные изменения плоского эпителия низкой степени, включают поражения, ассоциированные с HPV и CIN I.

НSIL – интраэпителиальные изменения плоского эпителия высокой степени, включают CIN II, CIN III, карциному in situ и случаи, подозрительные на наличие инвазии.

Плоскоклеточная карцинома.

AGC – клетки цервикального (железистого) эпителия с атипией неясного значения.

AGC, favor neoplastic – клетки цервикального (железистого) эпителия, возможно неоплазия.

Эндоцервикальная аденокарцинома in situ.

Эндоцервикальная аденокарцинома.

Эндометриальная аденокарцинома.

Вторичная аденокарцинома.

Неклассифицируемая карцинома.

Другие злокачественные опухоли.

Материал для исследования:

мазок эпителия шейки матки (см. инструкцию по взятию биоматериала).

Инструкция по взятию материала:

Мазки берутся до бимануального исследования и кольпоскопии. Используемые инструменты должны быть стерильными и сухими, поскольку вода и дезинфицирующие растворы разрушают клеточные элементы.

При профилактическом осмотре женщин (цитологический скрининг) клеточный материал целесообразно получать с поверхности влагалищной части шейки матки (эктоцервикса) и стенок цервикального канала (эндоцервикса), при наличии патологических изменений шейки матки – прицельно.

В качестве инструмента для взятия материала из шейки матки при профилактическом осмотре используются модифицированные шпатели типа Эйра или щетки Cervix-Brash, Papette. С диагностической целью материал получают раздельно: шпателями из эктоцервикса, щетками типа Cytobrash из эндоцервикса.

Полученный биологический материал наносится тонким слоем на предметное стекло и подсушивается на воздухе. Стекло обязательно маркируется с указанием фамилии/кода и места взятия клеточного материала (шейка матки, цервикальный канал). Маркировка на предметном стекле и в направлении на цитологическое исследование должны соответствовать друг другу.

Обращаем внимание, что у девочек до 16 лет гинекологические анализы берутся только в присутствии родителей. В медицинских офисах не делают соскоб и мазок из цервикального канала беременным женщинам со сроком 22 недели и более, так как эта процедура может вызвать осложнения. В случае необходимости для взятия материала вы можете обратиться к своему лечащему врачу.

В направлении на цитологическое исследование биологического материала обязательно указывают клинические данные, диагноз, особенности и место получения материала, данные о менструальном цикле.

Мазок должен быть нанесен тонким слоем на стекло и полностью высушен.

Литература

American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), and American Society for Clinical Pathology (ASCP). Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women. – Atlanta, GA 30329-4027 USA. - 2012. - http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf.
Arbyn M., Anttila A. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (second edition) // Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. - 2008. - p.25.
Casper G.R., Ostor A.G., Quinn M.A. A clinicopathologic study of glandular dysplasia of the cervix // Gynec. Oncol. - 1997. - №64(1). - р.166-70.
Cirizano F.D. Management of pre-invasive diseade of the cervix // Semin. Surg. Oncol. - 1999. - №16 (3). - р.222-7.
Ferenczy A., Coutlee F., Franco E., Hankins C. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments // CMAJ. - 2003. - №169(5). - р.431-4.
Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferenczy. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection // CMAJ. - 2001. - №164(7). - р.1017-25.
Kenneth R. Shroyer, Mamatha Chivukula et al. CINtec® p16 Cervical Histology Compendium & Staining Atlas // Roche Diagnostics International Ltd. CH-6343 Rotkreuz.– Switzerland, 2012. - http://www.roche.com/index.htm.
Ostor A.G. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review // Int. J. Gynecol. Pathol. - 1993. - №12(2). - р.186-
Schwartz S.M., Daling J.R., Shera K.A. et al. Human Papillomavirus and prognosis of invasive cervical cancer: a population-based study // J. Clin. Oncol. - 2001. - №19(7). - р.1906-15.
Shlay J.C., Dunn T., Byers T et al. Prediction of cervical intraepithelial Neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears // Obstet. Gynecol. - 2000. - №96. - р.410-16.
Solomon D., Davey D., Kurman R. et al. The 2001 Bethesda System. Terminaligy for reporting results of cervical cytology // JAMA. - 2002. - vol.16. - р.2114-2118.
World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. – WHO, Geneva. - 2006. - http://www.who.int/reproductive-health/publications/cervical_cancer_gep/text.pdf.
Wright T.C. Jr., Cox J.T., Massad L.S. et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities // JAMA. - 2002. - №287(16). - р.2120-9.
Воробьев С.Л., Иванова Т.М. и др. Цитологический скрининг рака шейки матки. – М., 2013.

Подготовка

Направительный бланк на цитологические исследования

Правила подготовки к исследованию Цитологическое исследование биоматериала шейки матки

нежелательно проводить взятие пробы ранее 5-го дня от начала менструального цикла и позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации; не ранее 48 часов после полового контакта; в период использования вагинальных лекарственных средств; спермицидов, лубрикантов, после спринцевания; при генитальной инфекции и выраженном воспалительном процессе. В случае наличия визуальной патологии на шейке матки соскоб следует брать независимо от указанных выше факторов;
при наличии внутриматочной спирали (ВМС) у пациентки взятие пробы проводится с особой осторожностью, избегая накручивание усов ВМС на урогенитальный зонд/цитощетку. Не рекомендовано взятие пробы в течение 2-х недель после установки ВМС.
цитологическое исследование проводится как минимум через 2 недели после завершения лечения инфекционных или воспалительных заболеваний;
после расширенной кольпоскопии исследование проводится не ранее, чем через 48 часов

При необходимости повторения анализа соскоб для цитологического исследования рекомендуется брать не ранее, чем через три месяца после предыдущего взятия (во избежание потери качества биоматериала).

Ограничения:

у детей до 16 лет гинекологические исследование выполняется только в присутствии родителей;
у беременных женщин со сроком 22 недели и более взятие биоматериала из цервикального канала не производится. В случае необходимости для взятия материала вы можете обратиться к своему лечащему врачу.

Показания:

С профилактической целью рекомендуется проведение цитологического исследования шейки матки с интервалом в 3 года всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет (у женщин до 21 года возможно взятие биоматериала на цитологическое исследование при половой жизни более 3х лет);
При обнаружении во время осмотра подозрительных участков на шейке матки
Наличие кондилом и/или папиллом половых органов
Аномальная кольпоскопическая картина
Наличие ВПЧ-инфекции
Наличие мажущих кровянистых, обильных слизистых или других неестественных выделений из половых путей
Подготовка к беременности

Показания к назначению

регулярное скрининговое обследование женщин старше 21 года (или через год от начала половой жизни), независимо от клинических данных (один раз в год) *;
контроль состояния при выявлении клинически выраженных патологических изменений (если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются*:

- в течение первого года – один раз в три месяца;
- в течение второго года – один раз в шесть месяцев;
- в дальнейшем – один раз в год.

*Рекомендации Ассоциации клинических цитологов России (АКЦР) от 2013 г.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Форма представления и интерпретация результатов

Пункт 1. Качество препарата.

Оценка адекватности и качества полученного биоматериала (мазок смешанный).

Варианты:

удовлетворительный для оценки материал;
неудовлетворительный для оценки материал.

Удовлетворительными для оценки мазки признаются при соблюдении следующих преаналитических требований:

материал расположен на центральной части маркированного предметного стекла тонким равномерным слоем без значительной примеси слизи и/или элементов периферической крови, элементов воспаления;
содержит достаточное количество клеток плоского эпителия (8-12 тыс. клеток);
содержит клетки цилиндрического и/или метаплазированного эпителия (не менее 10 клеток, расположенных разрозненно или в группе).

Неудовлетворительными для оценки мазки признаются при:

недостаточном количестве клеток многослойного плоского эпителия;
большом количестве клеток железистого эпителия;
большом количестве элементов воспаления и/или элементов периферической крови (при визуализации определяется менее 25% эпителиальных клеток);
большом количестве слизи;
наличии примесей геля для УЗИ, антибактериальных кремов, лубрикантов, талька и т.д.;
взятии биоматериала при расширенной кольпоскопии (после обработки раствором уксусной кислоты);
нарушении правил фиксации.

При необходимости исследования эпителия эндоцервикса мазок следует брать из цервикального канала, что должно быть отражено в направительном бланке для адекватной оценки представленного материала.

В цитологическом заключении отмечают наличие/отсутствие клеток зоны трансформации.

Пункт 2. Описание результатов.

2.1. Нормальный эпителиально-клеточный состав с учетом цикла

Дается характеристика полученного эпителиально-клеточного состава с учетом даты последнего менструального цикла (если эти данные указаны в направительном бланке).

Для женщин репродуктивного возраста в мазках характерны клетки плоского эпителия поверхностных слоев: поверхностного и промежуточного в разных соотношениях в зависимости от фазы цикла.

В мазках отмечают наличие клеток эндометрия. Неизмененные эндометриальные клетки можно наблюдать на всем протяжении менструального цикла. У пациенток старше 40 лет определение эндометриальных клеток в мазках требует дальнейшего обследования (для исключения патологии эндометрия).

2.2. Доброкачественные изменения

К доброкачественным изменениям относят описанные ниже процессы.

Плоскоклеточная метаплазия – защитный механизм, возникающий в связи с пролиферацией стволовых клеток, которые дифференцируются в направлении плоского эпителия. Большое количество метаплазированного эпителия может ассоциироваться с вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Гиперкератоз – ороговение клеток поверхностного слоя. Клинический диагноз простой лейкоплакии в цитологических мазках проявляется как скопления (единичные и более) чешуек плоского эпителия. При лейкоплакии с атипией определяют клетки с различными цитопатическими изменениями, которые могут быть ассоциированы как с ВПЧ, так и с цервикальными неоплазиями. При гиперкератозе необходима онкологическая настороженность и рекомендовано дополнительное обследование для исключения злокачественного процесса.
Паракератоз – неспецифическая защитная реакция эпителия. Патологическая кератинизация клеток плоского эпителия может быть косвенным признаком ВПЧ. Паракератоз также определяется после травм, родов, при лейкоплакии шейки матки.
Псевдопаракератоз отмечается в постменопаузе, поскольку связан с дегенеративными изменениями. В эндоцервикальных мазках у женщин фертильного возраста наблюдается во второй фазе цикла.
Дискератоз – патологическая кератинизация клеток плоского эпителия, являющаяся косвенным признаком ВПЧ.
Многоядерные клетки – дву- и многоядерные клетки, являющиеся косвенным морфологическим признаком вирусной инфекции: ВПЧ, ВПГ (вирус простого герпеса). В заключении отражают другие цитопатические признаки и указывают их вероятный генез: «косвенные признаки ВПЧ?». Многоядерные клетки могут быть ассоциированы с воспалительными и реактивным процессами.
Койлоциты – клетки плоского эпителия с определенными цитопатическими изменениями в ядре и цитоплазме – специфический цитологический признак ВПЧ.
Дистрофические и дисрегенераторные изменения клеток связаны с нарушением питания и обмена веществ. Дегенеративные изменения в клетках как плоского, так и цилиндрического эпителия чаще всего связаны с процессом воспаления, но могут быть проявлением воздействия гормонов.
Репаративные изменения. В процессе репарации определяется увеличение ядер клеток, появление клеток с гиперхромными ядрами, усиление эозинофилии цитоплазмы, снижение содержания муцина. Эти изменения в эпителии эндоцервикса, как и в многослойном плоском эпителии, имеют очаговый характер и располагаются в участках с воспалительными явлениями. Процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые, по мере пролиферации и дифференцировки, образуют многослойный плоский эпителий. Репаративные изменения могут быть обусловлены воспалением, крио-, лазерным лечением, лучевой терапией.
Реактивные изменения. Причиной реактивных изменений могут стать воспаления, хронические инфекции, хирургическое вмешательство и т.д.
Резервные клетки в норме не видны. Выявляются при резервноклеточной гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии, а также при беременности, применении пероральных контрацептивов и в менопаузе.

2.3. Патологические изменения

2.3.1. Интраэпителиальные изменения. Цитологические изменения в плоском эпителии.

ASCUS (Atypical Squamous Сells of Undetermined Significance) – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения. В эту группу входят клетки с цитопатическими изменениями, которые сходны с реактивными, репаративными и интраэпителиальными.

ASC-H (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL) – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие HSIL (HSIL – см. ниже). Затруднительно дифференцировать доброкачественные, реактивные, дистрофические изменения с интраэпителиальными изменениями тяжелой степени. Повторное исследование при цитологическом заключении ASCUS и наличии воспаления следует проводить не ранее, чем через 2 месяца после лечения.

LSIL (Low grade Squamous Intraepithelial Lesion) – изменения плоского эпителия низкой степени злокачественности, цитопатические признаки вируса папилломы человека. LSIL являются морфологическим отражением продуктивной вирусной инфекции, включают койлоцитоз.

HSIL (High grade Squamous Intraepithelial Lesion) – изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности, включая умеренную и тяжелую степень дисплазии, рак in situ. Поражения часто связаны с персистенцией вируса, его интегративной формой, имеют высокий риск прогрессии. Объединение в одну группу поражений умеренной и тяжелой степени способствует повышению достоверности цитологического диагноза, уменьшает число расхождений с гистологическим заключением.

Плоскоклеточный рак – по возможности, с определением формы.

Цитологические изменения в цилиндрическом (эндоцервикальном, железистом) эпителии.

AGC (Atypical Glandular Cells) – атипичные клетки железистого эпителия, с указанием их происхождения:

эндоцервикальные (цилиндрические);
эндометриальные;
железистые (указывают, когда невозможно дифференцировать эндоцервикальные и эндометриальные клетки).

AGUS (Аtypical Glandular Сells of Undetermined Significance):

атипичные клетки железистого эпителия неясного значения, возможно, ассоциированные с воспалением;
подозрительные в отношении неоплазии – указывают, если отсутствуют другие признаки, свидетельствующие о наличии карциномы in situ.

AIS (Adenocarcinoma in situ) – аденокарцинома шейки матки in situ.

Аденокарцинома:

эндоцервикальная;
эндометрия;
внематочная;
другая неустановленная.

Иное злокачественное образование.

2.4. Иные изменения, интерпретация

Слабо выраженная лейкоцитарная инфильтрация – в 5-ти рядом лежащих полях зрения найдено до 10 лейкоцитов.

Умеренно выраженная лейкоцитарная инфильтрация – в 5-ти рядом лежащих полях зрения найдено 10-15 лейкоцитов.

Выраженная лейкоцитарная инфильтрация – в 5-ти рядом лежащих полях зрения найдено более 15 лейкоцитов.

Острое воспаление – в мазках найдены нейтрофильные лейкоциты, эозинофилы, макрофаги, отмечается фагоцитоз.

Хроническое воспаление – в мазках просматриваются лимфоциты, плазматические клетки, фиброциты, гистиоциты.

Наличие только нейтрофилов не указывает однозначно на воспаление, т.к. является компонентом нормальной клеточной популяции.

Выявление микроорганизмов не входит в задачу цитологического исследования. Однако в заключении отмечают состав биотопа, поскольку это является дополнительной информацией для врача-клинициста (окрашивание микроорганизмов по Граму дает больше информации).

Цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала с описанием по терминологической системе Бетесда (The Bethesda System – TBS)

Литература